Os efeitos das políticas de austeridade nas despesas e serviços de saúde pública na Europa (Parte C)
(Antoine MATH, Janeiro de 2018)
II.3. Evolução das despesas de saúde: uma rutura sem precedentes a partir de 2010
As restrições orçamentais a partir de 2010 não pouparam a saúde e refletiram-se na taxa de variação das despesas totais de saúde per capita. Embora a sua taxa média de crescimento tenha sido da ordem dos 4 a 5% ao ano em termos reais durante anos na OCDE, desceram para 0,1% e 0,5%, respetivamente, em 2010 e 2011 (Morgan, Astolfi, 2014). A OCDE, utilizando dados de 2011, já tinha constatado que a quebra ocorreu em 2010 e não antes (Van Gool, Pearson, 2014).
Entre 2009 e 2015, as despesas de saúde pública per capita diminuíram em termos reais na Grécia (-37,7%), Portugal (-16,2%), Espanha (-8,0%), Itália (-7,4%), Irlanda (-6,9%), e diminuíram 0,2% nos Países Baixos, uma queda acentuada em relação ao período anterior de forte crescimento (ver abaixo). Também diminuíram durante o período 2009-2012 na Islândia, na Dinamarca e no Reino Unido. Nos outros países onde não diminuíram, a rutura pode também ter sido forte, muitas vezes com taxas de crescimento reduzidas para níveis nunca antes conhecidos.
O cruzamento da evolução da despesa pública entre 2009 e 2012 (ou mesmo até 2015) com o grau de eventual rutura com períodos anteriores permite identificar várias trajetórias.
Cortes muito fortes e prolongados: Grécia, Portugal, Espanha, Itália, Irlanda
Nestes países, a despesa pública per capita diminuiu em termos reais, um acontecimento sem precedentes em pelo menos meio século, particularmente nos países onde a taxa de crescimento anual caiu mais de 1% entre 2009 e 2012: Grécia (-8,9%), Portugal (-5%), Espanha (-2,6%), Itália (-1,5%) e Irlanda (-1,2%). A despesa nestes países continuou a diminuir entre 2012 e 2015, embora muito menos em Espanha e Portugal. A Islândia também registou um acentuado declínio anual de -2,4% entre 2009 e 2012, mas é uma exceção e destaca-se pelo facto de as suas despesas terem voltado ao mesmo ritmo que antes da crise (+3,1%).
Fortes cortes a partir de 2010, frequentemente reduzidos a partir de 2012: Dinamarca, Reino Unido, Países Baixos, Eslovénia, República Checa, Polónia, Eslováquia
Este grupo inclui, em primeiro lugar, aqueles países que tiveram uma descida igualmente sem precedentes, mas menos pronunciada, na despesa per capita entre 2009 e 2012 do que nos países anteriores, a uma taxa anual inferior a 1%: Dinamarca, Reino Unido, Eslovénia e República Checa. Se o período de observação for prolongado até 2015, os Países Baixos também entram neste grupo, mas depois saem os outros, especialmente o Reino Unido e a República Checa, que registaram um forte crescimento da despesa entre 2012 e 2015.
Este grupo pode também incluir outros países que, apesar de terem mantido um crescimento anual positivo da despesa per capita entre 2009 e 2012, viram a taxa de crescimento drasticamente reduzida em pelo menos 4 pontos percentuais em comparação com o período de referência anterior 2000-2007: Países Baixos, Polónia e Eslováquia. Tendo em conta este critério, a observação permanece formalmente válida para estes três países se alargarmos o exame a todo o período 2009-2015, mas aplica-se sobretudo aos Países Baixos, o único país que viu o controlo das suas despesas de saúde aumentar no período recente.
Um abrandamento significativo das despesas, que se prolongou para além de 2012: Hungria, Bélgica, Finlândia, França, Áustria
Embora mantendo um crescimento positivo da despesa per capita, estes países reduziram significativamente a taxa de aumento entre 2009 e 2012: de 2 a 4 pontos percentuais na Hungria, Bélgica, Noruega e Finlândia, mas para este último país, a taxa muito elevada registada antes da crise manteve-se relativamente elevada posteriormente (+2,7% por ano). A França e a Áustria também reduziram as suas despesas, reduzindo o seu crescimento em cerca de 1 ponto percentual, mas é de salientar que estes dois países se encontravam entre os que registaram as taxas de crescimento mais baixas do passado. Em todos estes países, embora o abrandamento do crescimento da despesa possa ter sido menos abrupto ou mesmo não ter sido entendido como uma rutura, quebra, ele tende a continuar e, por vezes, a aumentar entre 2012 e 2015 (Áustria, Bélgica, Finlândia).
Nem rutura, nem austeridade na Alemanha
A Alemanha é a exceção, com uma taxa de crescimento das despesas de saúde pública de 2% entre 2009 e 2012 (2,2 entre 2009 e 2015), superior à registada antes da crise (1% entre 2000 e 2007).
No entanto, no período mais recente entre 2012 e 2015, outros países registaram taxas de crescimento da despesa pública em saúde per capita que foram pelo menos relativamente elevadas, se não próximas dos níveis pré-crise, indicando que foi colocada uma pausa nas restrições: Reino Unido (5,4%), República Checa (4,4%), Polónia (4,2%), Islândia (3,1%), República Eslovaca (3,1%), Noruega (2,7%) e Suécia (2,2%).
Houve também uma mudança na distribuição entre despesas públicas e privadas. Enquanto durante o período recessivo, em resultado do comportamento e das medidas tomadas, a despesa pública em saúde não só continuou a aumentar na maioria dos países como também aumentou o seu peso na despesa total em saúde (ver abaixo), verificou-se uma inversão completa a partir de 2010, não tendo praticamente nenhum país registado um aumento do peso da despesa pública entre 2009 e 2012 (quadros 3 e 4). A partir de 2012, um pequeno grupo de países como a Alemanha, a Polónia, a Hungria e a Islândia voltam a registar um aumento, mas isso geralmente está apenas a restabelecer uma descida que ocorreu entre 2009 e 2012. A principal característica entre 2009 e 2012 é que a grande maioria dos países teve uma descida na parte pública na despesa total de saúde , enquanto apenas a Irlanda já anteriormente estava a ter um tal movimento. Os países onde a percentagem da despesa pública está a diminuir mais são Portugal, Irlanda, Espanha, Grécia, Eslovénia, Hungria, Países Baixos, Reino Unido e Itália. Nos restantes países, em particular na Europa do Norte e Ocidental (com exceção do Reino Unido e dos Países Baixos), as respetivas percentagens de despesa pública e privada mantiveram-se globalmente estáveis: o controlo sobe as despesas afetou todas as despesas de saúde, publicas e privadas.
Há que tirar uma conclusão: as divergências em matéria de saúde aumentaram no espaço europeu, numa rutura muito forte com os desenvolvimentos anteriores, marcados por um fenómeno de recuperação dos países em situação de maior atraso. A Comissão Europeia observa: “Entre 2010 e 2012, os países com níveis [já] elevados de despesa registaram um crescimento relativamente dinâmico das despesas com a saúde e com a invalidez [Alemanha, Finlândia, Suécia…]. Por outro lado, alguns Estados-Membros com níveis inicialmente baixos ou médios registaram aumentos significativamente negativos nas suas despesas de saúde e de invalidez (em especial Chipre e a Roménia, mas também, em menor grau a Polónia, Eslováquia, Grécia, Espanha, Hungria, Itália, Portugal e Eslovénia)” (Comissão Europeia, 2016).
Conclusão: Colocar a saúde em regime de dieta, um grande erro na política económica
Este artigo descreveu e analisou as modalidades das reformas orçamentais e das medidas de consolidação no setor da saúde na maioria dos países europeus a partir de 2010. Os efeitos sobre as despesas foram tanto mais fortes quanto estas medidas afetaram o emprego, os salários e as condições de trabalho no sector da saúde. Para além das consequências negativas desta austeridade sobre o “trabalho” dos profissionais de saúde, há também aquelas sobre a saúde da população (ver, por exemplo, Stuckler, Basu, 2014; Batifoulier, 2016; Da Silva; Burgi). É pouco provável que as consequências negativas sejam temporárias, dada a importância das despesas de saúde a longo prazo para a produtividade e o desenvolvimento económico.
No entanto, o discurso dominante tende a apresentar estas consequências negativas como inevitáveis, como uma espécie de preço a pagar no curto prazo para restabelecer as contas públicas e alcançar um balanço que se revelará globalmente positivo no final. É mesmo esse o caso? As restrições às despesas de saúde pública são elas de facto eficazes mesmo que analisadas somente em relação ao objetivo declarado de redução dos défices públicos?
As políticas de austeridade, particularmente as dos países periféricos da Europa sujeitos às exigências dos financiadores internacionais, foram decididas com base em pressupostos errados quanto ao seu impacto no crescimento e, em última análise, na redução do défice. As recomendações de organizações como a Comissão Europeia e o FMI baseavam-se em multiplicadores orçamentais a curto prazo de 0,5, quando se verificou que eram muito superiores, cerca de 1,5 (11). Uma política de redução do défice, para não ser demasiado recessiva e, portanto, eficaz, deve ter em conta o nível do multiplicador orçamental. O erro que justificou cortes demasiado graves foi posteriormente reconhecido pelo próprio FMI (Blanchard, Leigh, 2013), mas sem qualquer mudança real nas recomendações de políticas públicas. Este erro deveu-se à escolha de confiar em estudos empíricos baseados em modelos neoclássicos, enquanto os estudos empíricos existentes baseados em modelos Keynesianos tradicionais levaram a multiplicadores mais elevados (Gechert, Will, 2012; Ragot, Saraceno, 2016), e à escolha feita de confiar em multiplicadores medidos em circunstâncias normais, fora da recessão, mas também fora do contexto de ajuste simultâneo em todos os países.
Outro erro, não reconhecido e, tanto quanto sabemos, pouco documentado, foi o de não se ter em conta os efeitos diferenciados das restrições orçamentais em função dos tipos de despesas. Esta indistinção tornou mais fácil justificar as dimensões dos gastos sociais. No entanto, os multiplicadores são mais elevados para a proteção social, a saúde e a educação. A diminuição da despesa nestes sectores tem um impacto negativo mais forte no crescimento, porque esta é quase inteiramente reinjetado sob a forma de despesa ou de investimento na economia nacional. As despesas de saúde ou de proteção social têm poucas fugas para a poupança ou em saídas da economia nacional porque dizem respeito a atividades que são muito pouco deslocalizadas e não podem ser deslocalizáveis, ao contrário de outras despesas, em particular despesas militares ou ajudas a empresas que só parcialmente retornam sob a forma de consumo e investimento no circuito económico nacional (deslocalizações, investimentos no estrangeiro, distribuição de dividendos, bolhas financeiras, paraísos fiscais, etc.).Uma estimativa do multiplicador para os diferentes setores da economia baseada em dados de 25 países da UE antes da recessão (1995-2007) confirma esta intuição (Reeves et al., 2013). As despesas públicas mais “produtivas”, aquelas para as quais os multiplicadores orçamentais são mais elevados, as que devem, portanto, ser aumentadas ou preservadas mais, são as despesas com proteção social, saúde e educação. Por outro lado, os multiplicadores estimados são muito baixos para as despesas de defesa e os auxílios às empresas ou aos bancos. Estes resultados sugerem que as políticas de contenção de despesas no sector da saúde, para além de terem consequências sociais e sanitárias negativas, são também ineficazes em termos do seu objetivo orçamental.
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Notas:
- Sobre as reformas do hospital em França, ver Domin (2015).
- A Grécia ilustra bem este ponto, uma vez que o colapso da despesa pública também tem sido acompanhado por uma diminuição da despesa privada. Veja-se Burgi, neste mesmo número de IRES.
- Disparidade medida pelo desvio-padrão da percentagem da despesa pública entre países europeus
- As outras despesas que não são diretamente utilizadas para remunerar os trabalhos dos profissionais correspondem aos preços dos bens médicos ou “tecnológicos”, nomeadamente dos medicamentos
- De acordo com a investigação feita por van Gool e Pearson (2014), se o desemprego aumentar, a utilização de alguns cuidados aumentaria (ansiolíticos, internamentos hospitalares para problemas psicológicos, problemas relacionados com o álcool, etc.) mas diminuiria para cuidados preventivos (exames preventivos ou de rastreio, vacinações, cuidados dentários) ou mesmo alguns cuidados de rotina (desistências).
- Um multiplicador de 1 significa que uma contração de 1 euro nas despesas públicas conduz a uma diminuição de 1 euro no PIB. Um baixo multiplicador de 0,5 significa que uma política restritiva terá um efeito mais limitado, uma vez que a contração de 1 euro nas despesas públicas conduzirá a apenas 0,5 euros de contração do PIB.
- As importações de serviços de saúde, correspondentes a cuidados recebidos por residentes no estrangeiro (e a produtos e serviços prestados à distância), constituem uma percentagem marginal das despesas de saúde: 0,2% em França, 0,6% na Alemanha, 0,08% no Reino Unido (OCDE, 2013).
- Um estudo nos Estados Unidos também mostra que a despesa pública adicional em educação ou saúde gera 2,4 e 1,5 vezes mais empregos (diretos, indiretos e induzidos) do que gastos militares, respetivamente (Pollin, Garrett-Peltier, 2011).
O próximo texto desta série será publicado amanhã, 20/06/2019, 22h