Health policy after the crisis: more of the same or a new path?, por Tamara Popic
Social Europe, 18 de Maio de 2020
Selecção e tradução de Júlio Marques Mota
Anos de adesão pré-crise à “nova gestão pública” na política de saúde conduziram à erosão da oferta pública de serviços de saúde. Agora estamos perante uma oportunidade de mudar de rumo
Os governos de toda a Europa introduziram uma série de medidas de política de saúde para combater a pandemia de Covid-19. Estas têm procurado principalmente limitar a propagação do vírus e tratar as suas vítimas, mas também, de forma mais geral, assegurar o acesso a cuidados médicos nestes tempos de crise. Embora tais medidas sugiram uma reviravolta na política de saúde, resta saber se elas conduzirão a uma mudança de rumo em toda a Europa na politica de saúde até aqui seguida, uma vez terminada a crise,.
Desde os anos 90, as reformas da política de saúde em toda a Europa têm sido orientadas pela “nova gestão pública” . Os seus defensores argumentaram que medidas como a transferência de alguns custos de saúde para os doentes e a concorrência entre prestadores de serviços permitiriam uma melhor afetação de recursos e, portanto, uma maior eficiência e capacidade de resposta às necessidades de saúde da população.
Redução do setor público na saúde
Embora a abordagem da Nova Gestão Publica tenha sido defendida e aplicada com diferentes graus de entusiasmo entre países e governos, os seus efeitos a longo prazo têm sido amplamente visíveis. Desde 1990, a maioria dos países europeus tem demonstrado uma redução do setor público na saúde no que diz respeito a despesas com os cuidados de saúde. Em alguns países da Europa Oriental, o declínio tem sido superior mesmo a 40 pontos percentuais (ver figura).
Participação das despesas de saúde pagas pelo sector público no total das despesas de saúde, 1989 e 2016
Share of public health expenditure in total health expenditure, 1989 and 2016
Fonte: OECD
A parte pública das despesas de saúde foi reduzida através de uma variedade de medidas políticas, justificadas principalmente pela “eficiência” e pela contenção de custos. Estas incluem taxas de utilização de serviços médicos, ditas taxas moderadoras, esperando-se que reduzam a procura de cuidados ‘desnecessários’. Outra medida comum tem sido a redução das capacidades hospitalares.
Como os hospitais prestam dispendiosos cuidados especializados e na Europa ainda são predominantemente públicos, uma das principais medidas de contenção de custos tem sido a redução das camas hospitalares. Particularmente relevante no contexto da atual crise tem sido o declínio das camas hospitalares para tratamentos em quase todos os países desde 1990. Como os hospitais em muitos países também lutam com grandes dívidas, alguns governos foram ainda mais longe e transformaram hospitais públicos com problemas financeiros em sociedades anónimas.
Fundos públicos
Uma das principais tendências geradas pela crise do Covid-19 tem sido uma reinjecção de fundos públicos no sistema de saúde. Uma perspetiva geral apresentada pela Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico sobre as respostas em matéria de política de saúde mostra que a Áustria, Bélgica, França, Alemanha, Grécia, Polónia, Estónia, Finlândia e Reino Unido injetaram montantes consideráveis, em alguns casos no valor de milhares de milhões de euros, no seu sistema de saúde. No Reino Unido, o governo também anulou uma grande dívida hospitalar para cerca de 100 hospitais, num montante não inferior a 13 mil milhões de libras esterlinas. O governo espanhol tomou uma atitude ainda mais radical e “obrigou” todos os hospitais privados a estarem ao serviço do Covid.
Outra tendência decorrente da crise foi a de facilitar o acesso aos cuidados necessários. Na Irlanda, o governo decidiu que, independentemente do estatuto de cobertura do indivíduo, iria financiar consultas remotas com médicos de clínica geral para pacientes que pudessem ter contraído o Covid-19, incluindo qualquer encaminhamento.
Em Portugal, todos os custos de utilização e co-pagamentos foram suspensos para os pacientes encaminhados para o diagnóstico do Covid-19 e tratamento associado. Na Estónia, os cuidados médicos para aqueles com uma doença aguda foram redefinidos como cuidados de emergência, o que implicava que seriam financiados pelo seguro nacional de saúde, mais uma vez independentemente da cobertura. Na Grécia e na Eslovénia, o governo decidiu cobrir temporariamente as contribuições em nome dos trabalhadores independentes.
Dois cenários
É incerto se estas medidas se revelarão de facto temporárias ou se sinalizarão uma mudança mais profunda e uma ruptura com a direcção da política de saúde que tinha vindo a ser seguida antes do Covid19. Ambos os cenários são possíveis.
Em primeiro lugar, o cenário de ruptura do caminho que tinha vindo a ser seguido desde há décadas. Infelizmente, a crise sanitária veio para ficar, pelo menos até que os programas públicos de vacinação contra o vírus estejam em vigor. Isto sugere que garantir o acesso aos cuidados de saúde estará no topo das prioridades dos governos, implicando um financiamento público adicional.
Devido ao alcance da pandemia, é provável que os cuidados de saúde continuem a ser, entretanto, uma questão pública altamente relevante. Isto pode dissuadir os governos de tomada de posições políticas impopulares envolvendo cortes nas despesas públicas com os cuidados de saúde.
A crise e as consequentes medidas também sensibilizaram a população sobre a importância da solidariedade. Um sistema público universal de saúde que presta atendimento gratuito no momento da entrega é um estandarte da solidariedade. Assim, novamente os formuladores de políticas podem hesitar em cortar os gastos públicos, arriscando a violação de tal valor central.
O cenário de permanência no caminho, no entanto, também é possível. Nem todos os países adotaram as mesmas medidas durante a crise. Nos Países Baixos, por exemplo, os pacientes covid-19 têm que pagar a dedução obrigatória, como no atendimento médico normal, quando internados.
Além disso, muitas das medidas introduzidas para facilitar o acesso ao cuidado estão limitadas ao cuidado relacionado ao Covid-19 e não se aplicam ao serviço de saúde como um todo. Uma vez que a vacina esteja em vigor, essas medidas poderão ser retiradas sem muito clamor público.
A abordagem pela politica de austeridade
Além disso, a ruptura com o caminho que vinha a ser seguido pode também ser improvável por razões económicas “simples”. Na Europa, os cuidados de saúde são o segundo maior consumidor (depois das pensões) dos fundos públicos de previdência. Uma vez que a abordagem de austeridade seguida durante a crise da zona euro não parece ter sido desacreditada, poderia ainda ser aplicada à situação atual, incluindo a política de saúde, uma vez terminada a pandemia.
A última razão para a incerteza sobre a direção futura da política de saúde é política. As evidências preliminares sugerem que os efeitos da atual crise têm sido distribuídos desigualmente entre grupos sociais. Os pobres e os doentes têm sido mais afetados pela pandemia – não só o agravamento da sua saúde, mas também as suas condições económicas. Isto sugere que o ethos da solidariedade situado em primeiro plano no contexto da crise pode rapidamente regredir no seu rescaldo.
Os efeitos socioeconómicos diferenciais da pandemia poderiam então traduzir-se em diferentes preferências políticas entre o eleitorado, gerando conflitos políticos sobre a direção da política de saúde a ser praticada. Como os políticos fazem política, e a política pós-crise ainda está por se revelar, o futuro da política de saúde europeia é assim altamente incerto.
Tamara Popic
Tamara Popic is a Max Weber fellow at the European University Institute. Her research focuses on health policy and politics and she is one of the editors of Health Politics in Europe: A Handbook (Oxford University Press, forthcoming).