Seleção e tradução de Júlio Marques Mota
10 m de leitura
1. Rastrear a crise dos opiáceos nos EUA até às suas raízes
Compreender como é que a epidemia de opiáceos surgiu nos Estados Unidos poderia ajudar a prever como se poderia propagar a outros países.
Por Sarah DeWeerdt
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em 11 de Setembro de 2019 (original aqui)
Em 2015, algo aconteceu nos Estados Unidos que não tinha ocorrido nos últimos 100 anos: a esperança de vida entrou num período de declínio sustentado. Segundo o Grupo do Banco Mundial, a esperança média de vida do país caiu de 78,8 anos em 2014 para 78,7 anos em 2015, e depois para 78,5 anos em 2016 e 2017.
Na maioria dos países de elevado rendimento, a esperança de vida tem vindo a aumentar, de forma gradual mas constante, durante décadas. A última vez que a esperança de vida nos Estados Unidos mostrou um declínio semelhante foi em 1915-18, como resultado de mortes militares na Primeira Guerra Mundial e da pandemia de gripe de 1918.
Desta vez, o culpado tem sido um surto de overdoses e suicídios, ambos ligados ao uso de drogas opiáceas. A taxa de mortalidade por overdoses de drogas mais do que triplicou entre 1999 e 2017, e a de overdoses de opiáceos aumentou quase seis vezes durante o mesmo período.
Mais pessoas nos Estados Unidos morreram de overdoses envolvendo opiáceos em 2017 do que de doenças relacionadas com o HIV-SIDA no auge da epidemia de SIDA. “A maioria das pessoas em vida nunca viu nada assim tão mau”, diz Keith Humphreys, psiquiatra da Universidade de Stanford na Califórnia e ex-conselheiro da Casa Branca em matéria de política de drogas.
Esta crise é frequentemente referida como a epidemia de opiáceos e, tal como uma epidemia de doenças infeciosas, tem uma história natural distinta. Nos Estados Unidos, o país mais severamente afetado, surgiu através de uma confluência de esforços bem intencionados para melhorar a gestão da dor por parte dos médicos e uma comercialização agressiva – mesmo fraudulenta – por parte dos fabricantes farmacêuticos. As características do sistema de saúde dos EUA, o regime regulamentar, a cultura e as tendências socioeconómicas contribuíram para o que é hoje uma crise total. A epidemia evoluiu ao longo do tempo, tornando-se mais mortal – e outros países poderão ser vulneráveis à sua propagação.
Condições pré-existentes
A dependência de opiáceos não é um fenómeno novo nos Estados Unidos, mas no passado, não teve um impacto tão marcante no conjunto da nação. As bases para a crise foram lançadas nos anos 80, quando a dor se tornou cada vez mais reconhecida como um problema que exigia um tratamento adequado. Os Estados Unidos começaram a aprovar atos de tratamento da dor intratável, o que removeu a ameaça de acusação aos médicos que tratavam a dor dos seus pacientes de forma agressiva com substâncias controladas. E, em 1995, a American Pain Society, uma organização de médicos em Chicago, Illinois, lançou uma campanha que enquadrava a dor como um “quinto sinal vital” que deveria ser monitorizado e gerido como uma questão natural, da mesma forma que o ritmo cardíaco e a pressão sanguínea.
Antes da atual epidemia, os opiáceos eram prescritos principalmente para utilizações de curto prazo, tais como alívio da dor após cirurgia ou para pessoas com cancro avançado ou outras condições terminais. Mas nos Estados Unidos, a ideia de que os opiáceos poderiam ser mais seguros e menos viciantes do que se pensava anteriormente começou a criar raízes. Uma carta ao editor do New England Journal of Medicine em 1980 relatou que, das 11.882 pessoas hospitalizadas a quem receitaram opiáceos, apenas quatro ficaram viciadas [1], mas a curta carta não forneceu provas que sustentassem estas alegações. Um estudo amplamente citado de 1986, envolvendo apenas 38 pessoas, defendeu o uso de opiáceos para tratar a dor crónica não relacionada com o cancro [2]. A opinião prevalecente é que estes estudos foram sobre-interpretados. Mas, na altura, contribuíram para a perceção de que os opiáceos eram viciantes apenas quando usados de forma recreativa – e não quando usados para tratar a dor.
As receitas para os opiáceos aumentaram gradualmente ao longo da década de 1980 e início da década de 1990. Mas só em meados dos anos 90, quando as empresas farmacêuticas introduziram novos produtos à base de opiáceos – e, em particular, OxyContin, uma fórmula de libertação prolongada de um medicamento com décadas de existência chamado oxicodona, fabricado pela Purdue Pharma em Stamford, Connecticut – é que tais receitas aumentaram e o uso de opiáceos para tratar a dor crónica se tornou generalizado.
A Purdue Pharma e outras empresas promoveram fortemente os seus produtos de opiáceos. Fizeram lobby junto de legisladores, patrocinaram cursos de formação médica contínua, financiaram organizações profissionais e de pacientes e enviaram representantes para visitar médicos individuais. Durante todas estas atividades, sublinharam a segurança, eficácia e baixo potencial de dependência de opiáceos com receita médica.
De facto, os opiáceos não são particularmente eficazes no tratamento da dor crónica; com uma utilização de longo prazo, as pessoas podem desenvolver tolerância aos medicamentos e até tornar-se mais sensíveis à dor. E a afirmação de que o OxyContin era menos viciante do que outros analgésicos opiáceos não era verdadeira – Purdue Pharma sabia que era viciante, pois admitiu-o num processo judicial de 2007 que resultou numa multa de 635 milhões de dólares para a empresa. Mas os médicos e os pacientes não tinham conhecimento disso na altura.
Vulnerabilidade do sistema
Os médicos não questionaram o que lhes foi dito pelos representantes farmacêuticos e nos cursos de formação médica contínua sobre opiáceos com receita médica, em parte devido à falta de experiência, diz Stephen Bernard, especialista em cuidados paliativos na Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill. “Os médicos não recebem muita boa formação em gestão da dor”, diz ele.
A estrutura do sistema de cuidados de saúde nos Estados Unidos também contribuiu para a prescrição excessiva de opiáceos. Como muitos médicos estão em consultório privado, podem beneficiar financeiramente aumentando o volume de pacientes que veem, bem como assegurando a satisfação do paciente, o que pode incentivar a prescrição excessiva de medicação para a dor. A prescrição de opiáceos também é barata a curto prazo. Os planos de seguro de saúde dos pacientes cobrem frequentemente a medicação para a dor, mas não as abordagens de gestão da dor, tais como a fisioterapia. “Os incentivos existiam para que as pessoas receitassem cada vez mais, particularmente quando já estavam convencidas de que era a coisa certa a fazer – a coisa compassiva a fazer”, diz Humphreys.
O Canadá partilha algumas destas vulnerabilidades. Por exemplo, tal como os seus homólogos nos Estados Unidos, os médicos canadianos são empresários que são pagos por consulta. E também eles foram sujeitos a marketing agressivo por parte dos fabricantes de opiáceos, é o que se alega num processo judicial de 1,1 mil milhões de dólares canadianos (752 milhões de dólares americanos) apresentado em Maio no Tribunal Superior de Justiça de Ontário, em Guelph.
Isto pode ajudar a explicar porque é que o Canadá também está a passar por uma crise de opiáceos, com 10.337 mortes relacionadas com opiáceos entre Janeiro de 2016 e Setembro de 2018.
A maioria dos países europeus, contudo, tem estado até agora isolada da epidemia. Os médicos na Europa não estão motivados financeiramente para passarem receitas médicas. E enquanto a comunidade médica norte-americana aceitou avidamente os pequenos estudos que sugeriam que as pessoas tinham um baixo risco de desenvolver um vício em opiáceos, os especialistas europeus em dor viram esse trabalho com mais ceticismo, diz Jan Van Zundert, anestesista do Hospital East Limburg em Genk, Bélgica. “Durante os últimos 20 anos, quase não receitei opiáceos para dor crónica não cancerígena”, diz Van Zundert. Essa prática “baseia-se no facto de não haver literatura que o apoie”, acrescenta ele.
As diferenças culturais entre a Europa e a América do Norte provavelmente também contribuem para as diferentes situações das regiões relativamente ao uso de opiáceos. Estudos em grande escala mostram que existe uma prevalência de dor semelhante em França e Itália como existe nos Estados Unidos [3]. Mas de acordo com dados das Nações Unidas, os médicos americanos passam cinco vezes e meia mais prescrições de opiáceos do que os seus homólogos em França, e oito vezes mais do que os médicos em Itália. Humphreys diz que isto pode ser assim porque as pessoas nos Estados Unidos esperam receber uma receita médica quando vão ao médico com um problema de saúde. Entretanto, a publicidade direta de produtos farmacêuticos aos consumidores (permitida apenas nos Estados Unidos e Nova Zelândia) encoraja-os a pedir medicamentos específicos aos médicos.
Epidemias sobre epidemias
As atitudes raciais e as tendências socioeconómicas também ajudaram a epidemia de opiáceos a ganhar uma posição de destaque nos Estados Unidos. Purdue Pharma centrou a comercialização inicial de OxyContin nas comunidades brancas suburbanas e rurais. Esta estratégia aproveitou a imagem predominante de um toxicodependente como sendo um afro-americano ou hispânico que vivia no interior da cidade para afastar potenciais preocupações sobre a dependência, diz Helena Hansen, antropóloga e psiquiatra da NYU Langone Health, em Nova Iorque. A empresa visava médicos que estavam “a servir pacientes que se pensava não estarem em risco de dependência”, diz Hansen. “Havia um certo subentendido racial nisso”.
As comunidades mais duramente atingidas podem ser encontradas nos estados americanos da Virgínia Ocidental, Ohio, Kentucky e New Hampshire. “São comunidades onde há um problema de subemprego; há um problema de concentração da pobreza”, diz Magdalena Cerdá, uma epidemiologista da NYU Langone Health. O termo “mortes de desespero” surgiu para descrever os suicídios e as mortes por overdose de opiáceos de pessoas brancas em partes dos Estados Unidos que foram afetadas pela desindustrialização e pelo declínio económico.
Mas Hansen salienta que, a este respeito, a história natural da crise dos opiáceos pode não ser tão única como geralmente se pensa. Sugere que uma epidemia de heroína que assolou comunidades de grupos étnicos minoritários no interior das cidades nos anos 60 e 70 envolveu causas semelhantes – essas comunidades foram as primeiras a ser afetadas pelo declínio económico daquela época. “Temos um processo paralelo que aconteceu em comunidades negras e indígenas, apesar de ter sido enquadrado de forma bastante diferente”, diz ela.
A epidemia de opiáceos teve três fases: a primeira foi dominada por opiáceos de prescrição, a segunda por heroína, e a terceira por opiáceos sintéticos mais baratos – mas mais potentes – como o fentanil. Todas estas formas de opiáceos continuam a ser relevantes para a crise actual. “Basicamente, temos três epidemias umas em cima das outras”, diz Humphreys. “Há muita gente a usar os três fármacos. E há muitas pessoas que começam com uma e morrem com outra”.
Durante a primeira fase, de meados dos anos 90 até cerca de 2010, houve um aumento constante de mortes por overdose de opiáceos com receita médica. As leis de privacidade dos doentes e a falta de coordenação entre os diferentes estados significaram que os utilizadores podiam acumular numerosas prescrições de opiáceos e depois vender as suas pílulas em excesso. Esta foi o ponto de partida da cadeia de abastecimento de epidemias anteriores, diz Jonathan Caulkins, um investigador de política de drogas da Universidade Carnegie Mellon em Pittsburgh, Pennsylvania. Em vez de o fornecimento ser dominado por traficantes de droga organizados, foram os utilizadores os responsáveis pela entrada de drogas no mercado negro. Isto permitiu que a epidemia se espalhasse rapidamente, diz ele. “À medida que a utilização se espalhava, a oferta espalhou-se juntamente com ela”.
À medida que o âmbito do problema da prescrição em opiáceos se tornou claro, as organizações de médicos foram levadas a rever as suas diretrizes de prescrição, as agências estaduais e federais dos EUA limitaram a disponibilidade de tais medicamentos, e a Purdue Pharma reformulou o OxyContin para o tornar mais difícil de esmagar e de inalar. Isto desencorajou o abuso. Mas ao mesmo tempo, por razões pouco claras, o fornecimento de heroína aumentou, e o seu preço caiu drasticamente. Alguns utilizadores de opiáceos mudaram para a heroína porque era mais fácil de obter do que os opiáceos receitados. A mudança também permitiu àqueles que ainda tinham acesso ao OxyContin continuar a vender mais dos opiáceos de maior valor de prescrição no mercado negro. De acordo com um estudo conduzido por Cerdá, as pessoas com antecedentes de utilização de opiáceos com receita médica têm 13 vezes mais probabilidades de começar a utilizar heroína do que as pessoas sem antecedentes de utilização abusiva de opiáceos com receita médica [4]. E dados do Centro Nacional de Estatísticas de Saúde dos EUA mostram que entre 2010 e 2016, as mortes por overdose de heroína aumentaram quase cinco vezes nos Estados Unidos.
Por volta de 2013, os contornos da epidemia mudaram pela terceira vez. Os comerciantes de heroína que queriam aumentar os lucros começaram a misturar os seus produtos com produtos de enchimento e fentanil.
Porque o fentanil é mais potente que a heroína, é também mais mortífero. De acordo com os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças dos EUA, entre 2013 e 2016, as mortes por overdose de fentanil e moléculas semelhantes aumentaram 88% por ano. “Cada epidemia passada tem comportado um aumento do número de utilizadores”, diz Caulkins. “Isto tem-se traduzido num pesado aumento da mortalidade”.
Outras características da epidemia estão também a mudar. Por exemplo, tem havido um surto de overdoses em pessoas negras. Muitas mortes por overdose também envolvem agora outras substâncias, bem como opiáceos.
Choques futuros
Face a uma reação negativa nos Estados Unidos e no Canadá, os fabricantes de opiáceos estão a aumentar as suas atividades noutros locais. Uma investigação realizada em 2016 pelo Los Angeles Times (ver go.nature.com/2z1oa0r) revelou que a Mundipharma International, a contraparte global da Purdue Pharma, com sede em Cambridge, Reino Unido, tem vindo a utilizar táticas semelhantes, tais como marketing agressivo e alegações de não-adição, para promover o OxyContin em numerosos outros países, nomeadamente Austrália, Brasil, China, Colômbia, Egipto, México, Filipinas, Singapura, Coreia do Sul e Espanha.
Van Zundert pensa que a maioria dos países da Europa evitará uma crise de opiáceos. “Desde a epidemia de opiáceos nos Estados Unidos, é claro que todos na Europa estão muito atentos a ela”, diz ele. Os médicos da região são mais propensos a usar opiáceos mais suaves, como o tramadol, que se pensa representarem um menor risco de overdose. E Mundipharma reduziu a comercialização de opiáceos na Bélgica, diz Van Zundert.
No entanto, as mortes relacionadas com opiáceos estão a aumentar noutros países para além dos Estados Unidos e Canadá, nomeadamente Inglaterra, País de Gales, Irlanda, Noruega e Suécia, de acordo com um relatório de 2019 da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (go.nature.com/2ydwag4). Nenhum destes países está a enfrentar problemas à escala da América do Norte. Mas, diz Humphreys, não há garantias de que tais tendências não evoluam para uma epidemia de opiáceos. “Tudo o que sabemos é que eles não têm uma agora”.
A crise de opiáceos pode também alastrar a países de rendimento baixo e médio, onde os opiáceos raramente são prescritos para dores associadas à cirurgia, cancro ou de doença terminal. Tais países têm, portanto, uma necessidade genuína de melhores tratamentos para a dor, da mesma forma que os Estados Unidos na fase prévia à sua epidemia.
Com orçamentos apertados no domínio da saúde, estes países poderiam ser vulneráveis à captura de regulamentação, um fenómeno em que os governos vêm servir os interesses dos agentes que eles devem regulamentar, diz Humphreys. Por exemplo, se uma empresa farmacêutica de grande dimensão se oferecer para construir um hospital muito necessário, o governo pode estar inclinado a redigir regulamentos que soltem a oferta de opiáceos no país.
E por muito que as autoridades dos Estados Unidos estejam a trabalhar para enfrentar a crise dos opiáceos, o país pode ainda ser vulnerável a epidemias de outros tipos de medicamentos prescritos. Alguns investigadores estão preocupados com o facto de as benzodiazepinas, uma classe amplamente utilizada de sedativos, estarem a ser sobre prescritas. Os comprimidos em excesso são frequentemente partilhados com familiares ou amigos – de uma forma semelhante ao que aconteceu no início da crise dos opiáceos. Mas os benzodiazepínicos são viciantes e podem ser perigosos quando misturados com outras drogas. De facto, cerca de 23% das mortes por overdose de opiáceos nos EUA em 2015 também envolveram benzodiazepinas.
Certos aspectos do sistema regulador de medicamentos nos Estados Unidos deixam o país exposto a tais problemas, diz Caulkins. Por exemplo, a US Food and Drug Administration (FDA) está encarregada de avaliar a segurança e eficácia dos fármacos quando utilizados de acordo com as instruções. Isto impediu-os de se concentrarem no potencial de uso indevido de opiáceos, e poderia ter o mesmo efeito para outros tipos de medicamentos. “O sistema simplesmente não foi concebido para pensar sobre isso”, diz ele.
A FDA também avalia os fármacos um de cada vez, e não como famílias de moléculas semi-intermutáveis, como os opiáceos. Isto tem tornado difícil responder à diversidade sempre crescente de opiáceos sintéticos. “Eles substituem-se uns aos outros até certo ponto”, diz Caulkins, “por isso não se pode realmente pensar nisso químico por químico”. Fora daqui há todo um ecossistema a funcionar”.
Este artigo faz parte do Nature Outlook: Opioides, um suplemento editorialmente independente produzido com o apoio financeiro de terceiros. Sobre este assunto.
Referências
[1] Porter, J. & Jick, H. N. Engl. J. Med. 302, 123 (1980).
[2] Portenoy, R. K. & Foley, K. M. Pain 25, 171–186 (1986).
[3] Tsang, A. et al. J. Pain 9, 883–891 (2008).
[4] Cerdá, M., Santaella, J., Marshall, B. D., Kim, J. H. & Martins, S. S. J. Pediatr. 167, 605–612 (2015).
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A autora: Sarah DeWeerdt , sedeada em Seattle, é licenciada em Biologia pelo Swathmore College e mestre em escrita científica pela The Johns Hopkins University. É escritora e editora independente sobre ciência desde 1999. Tem uma vasta experiência na edição de manuscritos e relatórios técnicos sobre temas médicos e ecológicos. Também editou propostas de bolsas científicas; comunicados de imprensa escritos, conteúdo de websites, materiais educativos para doentes, e comunicações de marketing; e boletins informativos e boletins informativos escritos e editados. Na última década, o seu trabalho jornalístico apareceu em publicações como World Watch, New Scientist, Real Simple, e Conservation. Escreve sobre extinção de espécies, o movimento alimentar local, genómica, circuitos informáticos realmente minúsculos, e muitos outros tópicos.