Episódios da crise do Covid em Espanha: da ignorância da uma certa grande imprensa à incompetência da gestão autonómica de Madrid – alguns textos de análise. 2. As razões da alta transmissão do Covid-19 em Madrid. Por Miguel Ángel Royo Bordonada

Seleção e tradução de Francisco Tavares

 

2. As razões da alta transmissão do Covid-19 em Madrid

 

 Por Miguel Ángel Royo Bordonada

Publicado por  em 21/09/2020 (ver aqui)

 

Estátua com máscara na aldeia de Guadarrama, Comunidade de Madrid. Shutterstock / Quinta Negra

 

 

A situação epidemiológica em Madrid é muito grave, com uma incidência acumulada de Covid-19 nos últimos 14 dias de quase 700 casos por 100.000 habitantes, a mais elevada da Europa. É particularmente preocupante o que está a acontecer em algumas cidades como Alcobendas, Collado Villalba, Getafe ou Parla e nos distritos de Villaverde, Usera, Puente de Vallecas e Ciudad Lineal, na cidade de Madrid. Mas a verdade é que o nível de transmissão é muito elevado em toda a Comunidade.

 

Os preocupantes números da Comunidade de Madrid

De acordo com a métrica do Instituto de Saúde de Harvard para orientar a resposta ao Covid-19, considera-se uma situação de alto risco (luz vermelha) quando há uma incidência diária de casos superior a 25/100.000. Bem, nos últimos 7 dias, este número quase duplicou no conjunto da Comunidade de Madrid, com 45 casos por dia por 100.000 habitantes. Além disso, a taxa de positividade da PCR tem sido superior a 20% durante dias, um valor quatro vezes superior ao estabelecido pela Organização Mundial de Saúde para considerar que existem indicações de que a transmissão está controlada.

Esta situação, que se prolonga há várias semanas, fez saltar os do sistema de saúde de Madrid, onde 22% das camas hospitalares estão ocupadas por doentes do Covid-19. No momento em que escrevo, 397 destes pacientes foram admitidos em unidades de cuidados intensivos. Isto representa mais de 50% da capacidade estrutural existente no início do ano.

Embora esta capacidade possa ser triplicada se necessário, seria à custa de cancelamentos de cirurgias programadas e atrasos no tratamento de outras doenças crónicas, uma situação que já está a ocorrer em alguns hospitais. E isso pode ter consequências desastrosas em termos de agravamento de patologias e mortalidade indireta, como já aconteceu durante a primeira vaga.

A situação dos cuidados primários é ainda pior, saturada pela sobrecarga dos cuidados Covid-19 e incapaz de satisfazer o resto das necessidades de saúde da população, que é obrigada a fazer fila à porta dos centros de saúde.

Porque razão aumentou tanto a transmissão apesar do uso de máscaras?

É chocante o aumento progressivo da transmissão do coronavírus em Espanha durante o Verão, e em Madrid desde o início de Agosto, apesar da utilização generalizada de máscaras. Não se deve esquecer que a sua utilização obrigatória foi alargada em Julho a espaços abertos, independentemente da distância de segurança, sem uma base científica clara. É possível que as autoridades sanitárias e os profissionais de saúde pública possam não ter conseguido transmitir à população a importância de reduzir ao mínimo possível as interacções sociais com pessoas com quem não se convive. Nem respeitar a distância física em todos os momentos, incluindo quando se usa uma máscara, mesmo que o uso seja feito corretamente.

Independentemente do maior ou menor impacto que a flexibilização das medidas de prevenção teve na população jovem e não tão jovem, a verdade é que o sistema de saúde de Madrid não se tinha preparado para conter o aparecimento de novos surtos e assim evitar um cenário de elevada transmissão comunitária como o atual.

Desde Abril, muitos peritos, incluindo aqueles de nós que fazem parte da Associação de Saúde Pública de Madrid (AMaSaP), alertaram para a necessidade de reforçar o pessoal dos cuidados primários e de saúde pública, criar um sistema eficaz de monitorização e controlo com rastreadores suficientes e criar uma rede de trabalhadores comunitários de saúde, para apoiar populações vulneráveis, tais como os idosos, imigrantes e pessoas com empregos precários ou que vivem em condições de sobrelotação.

Em vez disso, a Comunidade de Madrid despediu os trabalhadores de saúde contratados para lidar com a primeira vaga da pandemia, solicitou rastreadores voluntários, autorizou testes de rastreio em populações inteiras – sem qualquer justificação epidemiológica para tal – e lançou a construção de um hospital pandémico.

 

Ouvidos surdos à necessidade de um sistema de deteção precoce e vigilância

No final de Julho, ante a ausência de uma ação empenhada por parte das autoridades sanitárias, a AMaSaP, as associações científicas de cuidados primários em Madrid (SEMAP, SoMaMFyC, SEMG Madrid e AMPap) e a Plataforma de Centros de Saúde da Comunidade de Madrid publicaram a posição conjunta sobre a preparação para enfrentar a fase de transição da pandemia do Covid-19 nas melhores condições possíveis. Neste documento, que enviámos ao Diretor-Geral da Saúde Pública de Madrid, oferecemos a nossa colaboração na organização de um sistema eficaz para a deteção precoce, vigilância e controlo de surtos de Covid-19.

Estávamos preocupados. À precariedade crónica dos serviços de saúde pública e de cuidados primários, somava-se a tripla sobrecarga derivada da vigilância do Covid-19, das doenças não atendidas durante o confinamento e do aparecimento de novos problemas de saúde como consequência do confinamento.

Nessa altura, quando as autoridades sanitárias colocaram o número de rastreadores em 180, nós calculámos que eram necessários cerca de 2.000 profissionais adicionais para tarefas de vigilância, prevenção e controlo. Para começar, 400 (um para cada centro de saúde) com formação em saúde pública ou epidemiologia, capaz de assegurar uma coordenação adequada entre os cuidados primários e a saúde pública. A isto somavam-se outros tantos assistentes sociais e agentes de saúde comunitários, e cerca de mil para tarefas de rastreio menos qualificadas.

O desafio era imenso, pelo que havia uma necessidade urgente de agir de forma decisiva. Esperando por um aumento do número de casos para contratar mais rastreadores era um suicídio, como avisámos. Isto deve-se principalmente ao facto de poder levar semanas ou meses a construir um sistema eficaz de vigilância e monitorização, que requer uma coordenação perfeita entre saúde pública, cuidados primários, serviços sociais e uma rede recém-criada de trabalhadores comunitários.

No final de Agosto, a AMaSaP, juntamente com 16 outras entidades, muitas delas de cuidados primários, apoiou o Decálogo contra o COVID-19 na Comunidade de Madrid: um apelo à ação. Assinado por mais de 1.000 profissionais de saúde da região, o Decálogo apelou a medidas estruturais urgentes para conter a propagação da pandemia.

 

Que se pode fazer agora? Medidas drásticas mas não seletivas

Neste momento, com a transmissão descontrolada (grandes atrasos de diagnóstico e incapacidade de identificar e seguir todos os contactos), não há outra escolha senão recorrer a medidas mais drásticas para reduzir a mobilidade e as relações sociais.

As medidas excecionais de 18 de Setembro tomadas pela Secretaria de Saúde de Madrid para conter o Covid-19 nos centros populacionais correspondentes a certas áreas básicas de saúde com uma incidência mais elevada são insuficientes e estigmatizantes. Além disso, em alguns casos, são contraproducentes, desfocadas e de eficácia duvidosa.

Em primeiro lugar, o confinamento seletivo pode fazer sentido para isolar áreas com elevada transmissão comunitária de outras onde a transmissão está mais ou menos sob controlo. No entanto, uma vez que a transmissão está fora de controlo em toda a Comunidade de Madrid, com taxas de incidência diárias superiores a 25 casos/100.000 em todos os distritos de Madrid e em quase todos os municípios com mais de 50 000 habitantes, é necessário aplicar restrições à mobilidade e às relações sociais, semelhantes às das fases 1 e 2 do Plano de transição para uma nova normalidade. No entanto, isto deve ser feito em todo o território, e não de forma diferenciada nos distritos ou municípios com maior incidência, o que contribui para a estigmatização dos seus habitantes e tensão social.

O encerramento de parques e jardins é injusto e contraproducente. São ambientes com baixo risco de transmissão, que serviriam para recreação e atividade física por uma população cuja mobilidade está a ser limitada de forma algo arbitrária. Em contraste, a lotação no resto de Madrid não foi limitada noutras atividades de lazer que não são propícias à saúde e em ambientes com maior risco de transmissão, tais como casas de jogo e estabelecimentos hoteleiros.

Se o objetivo é evitar comportamentos de risco nos parques, seria suficiente aumentar a vigilância destes e as intervenções de prevenção e promoção da saúde nestes ambientes, idealmente por jovens agentes de saúde comunitários.

É urgente reforçar os cuidados de saúde primários

Também não está a ser tomada qualquer medida para acabar com a aglomeração no metro e comboios suburbanos dos bairros confinados, cujos habitantes terão de continuar a deslocar-se diariamente para trabalhar nos bairros não confinados. Também não existem intervenções sociais e comunitárias, essenciais para identificar situações em que é difícil conseguir um isolamento efetivo – devido a más condições habitacionais – e fornecer o apoio necessário para que as pessoas mais vulneráveis, com empregos precários, possam efetuar a quarentena sem serem expostas a consequências graves e irreparáveis.

Rastreio com teste de antigénios desnecessário

Por último, o rastreio com teste de antigénios de toda a população nas áreas com maior incidência, para além de ser uma nova despesa económica, é contraproducente. Estes testes foram autorizados nos Estados Unidos pela FDA para casos suspeitos nos dias seguintes ao início dos sintomas, não para pessoas assintomáticas ou para testes de rastreio na população em geral.

Os testes de antigénios podem ser uma alternativa aos PCR para o diagnóstico de casos e seus contactos num futuro próximo se a sua validade for confirmada em condições reais de utilização, mas não para testes de rastreio. Com baixa prevalência de infeção, os falsos positivos – que terão de ser desnecessariamente colocados em quarentena – serão contados em milhares. E haverá também muitos falsos negativos, que serão capazes de transmitir a doença na convicção de que não estão infetados.

Portanto, testar toda a população e depois ter de confirmar os diagnósticos por PCR, se se quiser evitar milhares de quarentenas desnecessárias, só contribuirá para o colapso futuro dos cuidados primários e da saúde pública. Para além de aumentar o atraso no diagnóstico de casos suspeitos e na identificação e acompanhamento dos seus contactos, o que contribuiu decisivamente para a falta de controlo da transmissão comunitária em toda a Comunidade de Madrid.

A tempo de evitar o colapso

O essencial é reforçar e fornecer mais recursos humanos e materiais aos serviços de cuidados primários e de saúde pública. Esta é a única forma de assegurar que a estratégia de deteção precoce, vigilância e controlo de novos casos e dos seus contactos funciona corretamente. Além disso, liberta os profissionais de cuidados primários de uma sobrecarga que os impede de satisfazer as necessidades de saúde da população.

A contenção da epidemia depende em parte da responsabilidade individual, sim. Mas sobretudo depende da fortaleza de um sistema de cuidados primários e de saúde pública capaz de diagnosticar e isolar rapidamente todos os casos de Covid-19 e de detectar todos os contactos próximos para que possam ser devidamente colocados em quarentena.

As autoridades sanitárias têm o dever de assegurar que os casos e contactos possam ser isolados e colocados em quarentena sem danos irreparáveis para eles ou para as suas famílias. Se forem tomadas as medidas de controlo necessárias para manter a transmissão a níveis aceitáveis, podemos evitar um novo colapso do sistema de saúde e as suas consequências desastrosas.

Caso contrário, o COVID-19 continuará a causar sofrimento, doença e morte até atingirmos a imunidade de grupo, que ainda está longe, com ou sem vacinas. Entretanto, teremos de viver em confinamento recorrente, numa espiral demoníaca que deixará muito mais vítimas ao longo do caminho.

_________________

O autor: Miguel Ángel Royo Bordonada [1967-], médico especialista em medicina preventiva e saúde pública, doutorado em medicina e cirurgia pela Universidade Autónoma de Madrid, é presidente da Associação Madrilena de Saúde Pública, Escola Nacional de Saúde, Instituto de Saúde Carlos III, Presidente do Comité de Ética da Investigacão e de Bemestar Animal do Instituto Saúde Carlos III.

 

 

 

Leave a Reply