Nota prévia:
Continuamos a fazer circular textos sobre as Democracias em profunda crise. Hoje publicamos o décimo sétimo da série de textos sobre as Estados Unidos da América do Norte.
Júlio Mota
Seleção e tradução de Júlio Marques Mota
9 min de leitura
Estados Unidos – Texto 17. Os médicos estão cada vez mais preocupados com Biden
Nove médicos avaliaram o estado de saúde do Presidente. Quase todos se mostraram preocupados com o facto de os sintomas de Biden poderem ir além de um declínio gradual relacionado com o envelhecimento.
Por Dhruv Khullar
Publicado por em 18 de Julho de 
2024 (original aqui)
Desde o momento em que Joe Biden anunciou a sua candidatura à presidência, em 2019, tem sido atacado como sendo demasiado velho. Na altura, Biden tinha setenta e seis anos e apresentava-se como uma figura de “transição” – uma “ponte” para a geração seguinte. Desde então, tem governado de forma admirável, aprovando legislação mais significativa do que quase todos pensavam ser possível com uma fraca maioria democrata no Congresso. Mas, no último ano, as preocupações sobre a sua aptidão física ganharam força e credibilidade. A sua equipa de altos funcionários, doadores e eleitos democratas divulgaram lapsos mentais: em fevereiro, o conselheiro especial Robert Hur rotulou o Presidente como um “homem idoso e bem intencionado com uma memória fraca” num relatório sobre o tratamento de documentos confidenciais por Biden. No mês passado, com mais de cinquenta milhões de americanos a assistir, Biden teve uma das piores atuações em debates presidenciais da história, tropeçando em números e palavras, perdendo a linha de pensamento e com muita dificuldade em terminar frases. Muitas vezes parecia desconcentrado, com o maxilar frouxo e os olhos vazios; depois, a Primeira Dama ajudou-o a sair do palco.
Depois do debate, o Axios noticiou que antes das 10 da manhã e depois das 4 da tarde o Presidente tende a cansar-se e a falar mal; Biden, que tem oitenta e um anos, disse numa conferência de imprensa: “Só tenho de me controlar um pouco mais”. Entretanto, os seus apoiantes tentaram desculpar o seu desempenho invocando o jet lag, uma constipação, uma agenda preenchida, má preparação, demasiada preparação e um escudo protetor de “dias bons e dias maus”. Este é o tipo de conversa difícil que se tem quando se considera se o avô de alguém pode conduzir em segurança – não se alguém deve governar o país. Os democratas, entretanto, condenaram o Presidente com uma mistura de apoios tépidos e deserções definitivas. Depois de Biden ter reafirmado a sua intenção de continuar na corrida, a deputada Nancy Pelosi, que tem oitenta e quatro anos e anunciou em 2022 que não voltaria a candidatar-se à presidência da Câmara, disse à MSNBC: “Cabe ao Presidente decidir se vai concorrer ou não”. Pelo menos vinte membros democratas da Câmara dos Representantes apelaram publicamente a Biden para que se retirasse da corrida e, na semana passada, Peter Welch, do Vermont, tornou-se o primeiro senador democrata a fazê-lo.
Todos nós sofremos flutuações na forma como nos sentimos e como nos comportamos. Mas a frequência e a gravidade das flutuações são importantes: perder ocasionalmente as chaves ou esquecer-se do aniversário de um amigo é muito menos preocupante do que perder regularmente a linha de raciocínio, o que pode ser um sinal de uma deficiência cognitiva em evolução. A trajetória e a rapidez também são importantes: uma descida gradual pode pressagiar um prognóstico diferente de um declínio rápido e irregular. Desde o debate, pedi a nove médicos – incluindo um internista, geriatras, neurologistas e um neurocirurgião – que refletissem sobre a saúde do Presidente Biden. A maioria deles é, politicamente falando, de centro-esquerda; exercem a sua atividade em diferentes partes do país e a sua idade varia entre os trinta e os sessenta anos. Tiveram o cuidado de estipular que não podiam diagnosticar o Presidente à distância, e nenhum quis ser citado pelo nome. Mas quase todos se mostraram preocupados com a possibilidade de os sintomas de Biden irem além de um declínio gradual relacionado com o envelhecimento e poderem ser atribuídos a algo mais grave, como um défice cognitivo significativo ou uma doença neurodegenerativa. A maioria considerou que seria razoável efetuar uma avaliação para detetar perturbações neurológicas. Uma neurologista, que exerce na Costa Oeste e se identifica como democrata, disse-me que o desempenho de Biden no debate questionou um grande número dos seus colegas. “Todos nós tivemos uma reação instintiva de que isto não é normal”, disse-me a neurologista.
No meu consultório, é frequente rever a ficha clínica de um doente antes de uma consulta, mas acabo por ficar surpreendido com a pessoa que encontro. Talvez ela seja mais saudável ou mais doente do que a sua ficha sugere; talvez um sintoma que ela partilhe durante o meu exame altere o diagnóstico esperado. Esta é uma medicina boa e cuidadosa, e um lembrete de que nenhum médico deve diagnosticar alguém com confiança apenas com base em videoclipes. Muitos profissionais de saúde preferem, compreensivelmente, não fazer comentários sobre figuras públicas. Dissecar abertamente a saúde de uma pessoa parece intrusivo e inconveniente e, mesmo que uma pessoa seja diagnosticada como tendo uma doença neurológica, isso não é razão para lhe negar a participação no trabalho e na vida. Mas também parece razoável, e mesmo inevitável, que se aplique uma norma diferente quando as ações dessa pessoa podem afetar a vida de milhões de pessoas nos próximos anos. Ao falar com os especialistas sobre a saúde do Presidente, perguntei-me se os seus conhecimentos deveriam permanecer por detrás do véu das normas profissionais. Os meus colegas médicos foram capazes de contextualizar os sintomas de Biden; refinaram a minha compreensão dos testes que poderiam ser informativos e de como seriam os próximos anos. Será que o público não merece o mesmo?
Talvez a característica central do envelhecimento seja que, ao longo do tempo, os fatores de stress fisiológicos — um resfriado, uma queda, uma má noite de sono — têm um impacto mais profundo e prolongado. Pequenas perturbações começam a fazer uma grande diferença, uma perspetiva especialmente precária para aqueles com empregos que exigem uma mão firme — pilotos e cirurgiões, sim. Mas também Presidentes. Uma das razões pelas quais apresentar-se num debate é mais difícil — e mais revelador — do que num comício é que os dois recorrem a recursos cognitivos diferentes. Um é ler partituras; o outro, improvisar um solo de jazz. Valorizamos a agilidade mental dos nossos líderes não só porque lhes permite inspirar e persuadir, mas também pelo que isso implica sobre a sua proficiência quando não estamos a assistir. Que tipo de desempenho Biden ainda pode oferecer e por quanto tempo? “Estamos todos a falar sobre isso no mundo neuro”, disse-me um neurocirurgião. “Mas eu não acho que alguém queira ser aquele que vai dizer algo publicamente.”
A saúde presidencial sempre foi uma questão de intriga e ofuscação. Grover Cleveland [n.t. presidente dos EUA em 1885-89 e 1893-97] uma vez embarcou no iate de um amigo, ostensivamente para uma viagem de pesca, e teve um tumor oral extirpado. (Os cirurgiões removeram parte da sua mandíbula, mas tiveram o cuidado de preservar o seu bigode de morsa). Depois de Woodrow Wilson ter sofrido um derrame incapacitante, a sua esposa, Edith, protegeu-o do escrutínio e assumiu muitas das suas responsabilidades diárias. Ronald Reagan, que recebeu um diagnóstico de doença de Alzheimer depois de deixar o cargo, teria mostrado sinais de tal modo significativos de deficiência durante o seu segundo mandato que os seus assessores mais próximos consideraram invocar a Vigésima Quinta Emenda.
Os médicos antes hesitavam muito menos em comentar sobre a saúde das figuras públicas. Em 1964, a revista Fact entrevistou mais de doze mil psiquiatras sobre a aptidão mental de Barry Goldwater, o candidato republicano à Presidência. Cerca de dois mil e quinhentos responderam; quase metade disse que ele não estaria à altura do cargo. Num artigo de quarenta e uma páginas, a revista publicou os resultados juntamente com citações sensacionais. (“Eu penso que Goldwater tem a mesma composição patológica que Hitler, Castro, Stalin e outros líderes esquizofrénicos conhecidos”, especulou um psiquiatra.) Goldwater ganhou um processo por difamação contra a revista, mas perdeu a eleição por grande margem. Alguns anos depois, a American Psychiatric Association avançou com a regra Goldwater, que afirma que é antiético que os psiquiatras ofereçam a sua opinião profissional sobre figuras públicas que não examinaram e sobre as quais não receberam permissão para falar. Pretendia-se, em parte, evitar comentários especulativos e inverificáveis sob o pretexto de conhecimentos científicos.
Alguns médicos pensam que a regra de Goldwater está em tensão com outra obrigação: o dever de usar seus conhecimentos para esclarecer a população sobre questões de importância social. Em 2017, no meio de especulações desenfreadas sobre a aptidão mental de Donald Trump, a APA reafirmou a sua posição, e a American Medical Association adotou uma diretriz afirmando que os médicos de todas as especialidades devem abster-se “de fazer diagnósticos clínicos sobre indivíduos … que não tiveram oportunidade de examinar pessoalmente.” Naquele ano, no entanto, Bandy X. Lee, professora clínica assistente de psiquiatria em Yale, convocou dezenas de especialistas em saúde mental numa conferência chamada “Dever de Alertar” para discutir a ética de falar sobre a psicologia de Trump. Posteriormente, ela editou e publicou uma coleção de ensaios, intitulada The Dangerous Case of Donald Trump: 27 Psychiatrists and Mental Health Experts Assess a President“, na qual os autores discutiram condições como sociopatia, narcisismo maligno e transtorno de personalidade anti-social. O livro tornou-se um best-seller do Times. John Kelly, segundo chefe de gabinete de Trump, teria consultado esta obra ao tentar restringir o comportamento errático do ex-presidente.
O contrato de Lee em Yale, onde ela frequentou a Faculdade de Medicina e lecionou por quase duas décadas, não foi renovado. Mas ela disse-me que a Declaração de Genebra, adotada pela Associação Médica Mundial na sequência da Segunda Guerra Mundial, obriga os médicos a manifestarem-se perante uma ameaça iminente. “Não se trata de diagnosticar uma pessoa”, disse Lee. “Trata-se de proteger a saúde pública. Um presidente tem o poder de destruir o mundo várias vezes. Um líder instável representa um perigo claro e presente. Como podemos ficar calados?” Lee argumentou que o comportamento de Trump era mais preocupante do que a saúde atual de Biden, e ela pode estar certa. No entanto, a sua argumentação sobre o dever de advertir parece aplicar-se igualmente a Biden.
A maioria dos médicos com quem falei disse que testes neuropsicológicos e motores abrangentes, juntamente com imagens, seriam necessários para garantir ou eliminar um diagnóstico específico. Isso envolveria um conjunto de testes — administrados ao longo de horas, possivelmente dias — que examinam a atenção, a memória, o humor e a fluência semântica de uma pessoa (Tais testes iriam além daquele que Trump frequentemente se gaba de ter “superado” — a avaliação cognitiva de Montreal, um teste de triagem, não um exame de diagnóstico, cujos resultados são influenciados pela formação educacional de uma pessoa. “Um laureado com o Prémio Nobel com demência poderia pontuar perfeitamente nesse teste”, disse-me um geriatra do Nordeste). Quando perguntei a outro médico se a pressão para receber testes poderia alimentar o preconceito de idade, ela disse-me que grande parte do seu trabalho visa combater os preconceitos relacionados com a idade. Mas,” nos últimos meses, isso tornou-se claramente uma questão de função, não apenas de idade cronológica”, disse ela. Acrescentou ainda que havia tratado muitos pacientes com sintomas semelhantes que acabaram por se deteriorarem.
A equipa médica do Presidente, que o avaliou de facto, afirmou consistentemente que não apresenta sinais de uma condição neurodegenerativa. Em fevereiro, o médico de Biden, Kevin O’Connor, atribuiu a marcha rígida do Presidente à artrite espinhal. Ele escreveu que o presidente havia sido submetido a um exame neurológico “extremamente detalhado” e que “não havia resultados que fossem consistentes com” um distúrbio neurológico central como o Parkinson. Ele não disse se foi realizada uma avaliação cognitiva; ele observou que Biden havia feito “imagens radiológicas”, mas não especificou qual tipo ou quais partes do corpo estavam a ser examinadas. (Uma ressonância magnética do cérebro pode, por vezes, detetar anomalias neurológicas). No início deste mês, o Times informou que um especialista em distúrbios motores visitou repetidamente a Casa Branca no ano passado; a Casa Branca disse que a maioria dessas visitas era para tratar outros funcionários, não Biden, e que o presidente se reuniu com o especialista não mais do que três vezes, como parte dos seus exames anuais. O médico de Biden também realçou que o especialista foi selecionado “não porque ele seja um especialista em distúrbios do movimento, mas porque ele é um neurologista altamente treinado e altamente considerado”. Então, numa entrevista divulgada na quarta-feira, o presidente disse pela primeira vez que consideraria retirar-se da corrida se tivesse “alguma condição médica que surgisse … se os médicos viessem até mim e dissessem: ‘você tem este problema”. Nenhum diagnóstico desse tipo foi feito. (Naquele dia, Biden também testou positivo em Covid e cancelou um evento de campanha em Las Vegas. O’Connor indicou que o Presidente sentiu apenas sintomas leves até agora.)
Quando entrei em contato com a campanha de Biden e a Casa Branca para falar sobre as minhas conversas com médicos, um porta-voz da Casa Branca disse-me, em parte: “como ele provou, ganhando o registo histórico mais forte de qualquer Presidente moderno, Joe Biden é infalivelmente capaz e bate-se pelo bem-estar das famílias americanas, com nitidez e determinação, ao longo de toda a sua carregada agenda – seja gerindo eventos de segurança nacional em rápida evolução na sala de situação ou chamando membros do Congresso já tarde da noite para aprovar os maiores investimentos climáticos da história”. O porta-voz citou as recentes “reuniões turbulentas” de Biden com líderes da NATO em Washington, DC, e as suas viagens nos EUA.
Na ausência de mais detalhes sobre a situação de Biden, muitos médicos foram deixados a especular. Quando falei com a neurologista da Costa Oeste, ela disse-me que, durante o debate presidencial, estava a conduzir e a ligar a NPR. Ao ouvir Biden, este profissional de saúde imediatamente pensou nos padrões de fala de alguns dos seus pacientes. “Isso ativou o meu sentido clínico de aranha”, disse ainda. Nos dias seguintes, ela ficou mais preocupada e, com alguns colegas de neurologia, redigiu uma carta aberta expressando preocupação de que o Presidente pudesse ter um problema de saúde de ordem cognitiva.
No final, decidiram retirar-se. Nenhum deles examinou pessoalmente o Presidente e, quaisquer que fossem as suas preocupações com Biden, julgaram o comportamento de Trump uma ameaça maior. Eles também não tinham a certeza de que a sua carta faria qualquer diferença. Sanjay Gupta, da CNN, provavelmente o médico mais famoso dos Estados Unidos, acabara de pedir ao Presidente que se submetesse a um exame cognitivo. “Se Sanjay Gupta não consegue mover a agulha”, pensou a neurologista, “como é que a nossa carta vai ajudar?”
Em 2016, Terri Fried, geriatra de Yale, escreveu no New England Journal of Medicine sobre as maneiras pelas quais os médicos devem ajudar os pacientes a tomar decisões. A sabedoria convencional sustenta que os médicos devem fazer recomendações fortes quando há um alto nível de certeza (por exemplo, ao aconselhar os pais a vacinar os seus filhos), mas devem encorajar os pacientes a fazerem a sua própria escolha quando a evidência é mista (como no caso de certos testes de triagem de cancro). Este modelo, argumenta Fried, defende exatamente que se faça o inverso. É precisamente nos momentos de ambiguidade que as pessoas beneficiam mais da orientação persuasiva dos profissionais. Existem especialistas para oferecer conhecimento especializado quando a resposta certa não é óbvia.
Dos médicos com quem falei, um neurologista de Nova Iorque foi o mais confiante na sua avaliação. Ele disse-me que, depois de rever as imagens de Biden dos últimos dez anos, “aceitaria as probabilidades” de o Presidente ter uma condição neurodegenerativa. “Na Faculdade de medicina, eles ensinam sobre síndromes”, disse-me. “O que faz uma síndrome? É a concatenação de múltiplos sintomas, em que cada um deles, por si só, não é tão preocupante, mas que, em conjunto, são motivo de muita preocupação”. Ele disse-me para imaginar um neurologista a fazer um exame de uma junta médica com uma pergunta sobre um homem de oitenta e um anos com uma marcha arrastada, diminuição do balanço do braço e comprometimento progressivo na capacidade de falar claramente e de se lembrar das palavras. “Se você dissesse:’esse é um homem já velho e saudável com alguma estenose espinhal’, você falharia”, disse ele.
Os médicos pensam em diagnósticos complexos usando uma forma de raciocínio conhecida como Inferência Bayesiana, em homenagem ao estatístico inglês do século XVIII Thomas Bayes. O principal contributo de Bayes foi que a probabilidade básica de algo ser verdadeiro deve influenciar a maneira como você avalia as informações. Quando encontro um doente com uma temperatura elevada em Nova Iorque, geralmente não espero que tenha malária, porque os mosquitos da malária não são predominantes nos Estados Unidos. Mas a minha análise antecedente deve mudar se, por exemplo, o doente febril regressou recentemente de um safari na Tanzânia, ou se os mosquitos estão a colonizar novos habitats num mundo em aquecimento. A lógica Bayesiana é poderosa porque evita grandes oscilações nas avaliações ou um foco excessivo em dados anómalos — e também porque permite a atualização gradual das opiniões.
Quando se trata da saúde de Biden, Republicanos e Democratas há muito raciocinam a partir de diferentes antecedentes Bayesianos. A intuição básica dos conservadores tem sido que Biden é um homem envelhecido e diminuído, incapaz de desempenhar as funções do seu cargo, enquanto os progressistas o viram como um estadista mais velho — mais lento, talvez, mas basicamente capaz, e às vezes excecional. É possível que ambas as perspetivas contenham elementos da verdade. Mas, dadas as vicissitudes do envelhecimento — a proporção variável de dias bons e maus, as probabilidades básicas do avanço da idade — é difícil evitar a conclusão de que uma das perspetivas está a tornar-se mais verdadeira do que a outra.
Biden respondeu às preocupações com a sua idade dizendo ao público para “me observarem”. Ele argumentou, corretamente, que a indicação mais reveladora da sua aptidão não é um exame cognitivo, mas o seu desempenho no cargo e na campanha. Um diagnóstico específico, caso exista, é menos importante do que uma avaliação holística de se ele está à altura do trabalho. Mas o seu governo restringiu tanto as suas aparições improvisadas — realizou menos conferências de imprensa e deu menos entrevistas do que qualquer Presidente desde Reagan — que o público teve pouca oportunidade de melhorar as suas avaliações. O problema para Biden agora é que o teste de que estivemos à espera, o debate sobre o qual a sua própria campanha tinha insistido, regressou com um diagnóstico politicamente devastador. Oitenta e cinco por cento dos americanos, e a maior parte do seu próprio partido, acreditam que ele é demasiado velho para o cargo. Uma supermaioria do eleitorado, incluindo um grande número em quase todos os grupos demográficos, pensa que é hora de ele se afastar. “Ele está a desaparecer à nossa frente”, disse a neurologista de Nova York. “Você não precisa de ser um neurologista para ver isso”.
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O autor: Dhruv Khullar é um colaborador do The New Yorker onde escreve sobre medicina, cuidados de saúde e política. Ele também é médico praticante e professor assistente no Weill Cornell Medical College, e é diretor do Physicians Foundation Center for the Study of Physician Practice and Leadership. A sua investigação, que se concentra em cuidados baseados em valores, disparidades de saúde e inovação médica, foi publicada no JAMA e no New England Journal of Medicine, e os seus artigos já apareceram anteriormente no New York Times, The Washington Post e The Atlantic. Khullar formou-se em medicina na Escola de Medicina de Yale e concluiu a sua formação médica no Hospital Geral de Massachusetts. Ele também recebeu um mestrado em políticas públicas pela Harvard Kennedy School, onde foi bolsista do Center for Public Leadership.