2009-2019, Uma Década Infernal – 3. O inferno que tem sido a reforma dos cuidados de saúde. Por Libby Watson

Imagem da serie The decade From Hell

Seleção e tradução de Júlio Marques Mota

 

3. O inferno que tem sido a reforma dos cuidados de saúde

Libby Watson Por Libby Watson

Publicado por The New Republic  em 23 de Dezembro de 2019 (ver aqui)

 

Bem-vindos à Década Infernal, o nosso olhar sobre um período arbitrário de 10 anos que começou com uma grande efusão de esperança e terminou numa cavalgada para o  desespero.

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Jewel Samad/AFP/GettyImages

 

O Obamacare não conseguiu alcançar os seus objetivos, mas lançou as bases para uma política verdadeiramente revolucionária.

 

Em 2007, o seguinte presidente dos Estados Unidos fez tipicamente uma grande promessa: os Estados Unidos teriam um sistema de saúde universal dentro de cinco anos. “Podemos ter um sistema de saúde universal até ao final do primeiro mandato do próximo presidente, até ao final do meu primeiro mandato”, disse o então candidato Barack Obama a uma sala cheia de trabalhadores sindicais em Nova Jersey. A sua promessa pode ter parecido absurda vinda de uma candidatura que não tinha como premissa “Sim, nós podemos”. Mesmo depois de Obama ter prestado juramento e ter começado a enfrentar a realidade de aprovar uma lei, a ideia de cobertura universal persistiu. Em junho de 2009, enquanto estabelecia  as suas prioridades para a lei de saúde, Obama disse: “É hora de dar a todos os americanos assistência médica de qualidade a um custo acessível”. Já em 2011, um ano após a promulgação da Affordable Care Act (Lei de Cuidados Acessíveis), Ezra Klein descreveu-a como “cuidados de saúde quase universais”.

Há pelo menos 72 milhões de americanos que podem dizer, por experiência própria, que isto não foi exatamente assim. Em 2019, 28 milhões de pessoas estão completamente sem seguro e mais 44 milhões têm um seguro insuficiente – ou seja, o seu seguro de saúde é muito caro para ser utilizado.

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Todos os anos, milhões de pessoas enfrentam lacunas na cobertura quando trocam ou perdem empregos, ou quando são expulsos do programa Medicaid. Dezenas de milhões têm muita dificuldade em  pagar as suas receitas médicas. Um terço dos americanos relatam que muitas vezes atrasam ou declinam os cuidados devido ao seu custo. Embora possamos ter entendido que “cuidados de saúde universais” significa que todos têm algum tipo de seguro de saúde em 2009, a nossa classe política e os especialistas reconhecem agora que apenas ter seguro não é suficiente, especialmente quando o custo dos cuidados é tão elevado. A implicação é clara: a ACA falhou em oferecer os cuidados em termos acessíveis que prometeu aos seus pretendidos beneficiários.

As desventuras da última década na reforma do sistema de saúde – a luta para aprovar a ACA; a resposta insana dos seus adversários; os esforços, bem e mal sucedidos, para minar a lei; e a rápida e sem precedentes ascensão de um movimento para substituí-la por algo muito maior e mais radical – traz uma lição clara para o futuro. A aprovação de um projeto de lei elaborado com a aprovação da indústria e baseado em ideias originadas com a Heritage Foundation e Mitt Romney- e depois insistindo que é a coisa mais progressista desde o New Deal e que todos nós devemos estar gratos por isso- acabaria por preparar o partido para o movimento de um sistema de pagador único que está agora a surgir. Se ao menos esta tivesse sido a sua intenção.

O leitor pode ser um progressista dos anos 2010 se se lembrar destas histórias

Painéis da Morte. “O governo que tire as mãos do meu Medicare.” Betsy McCaughey. “Se gostas do teu plano, podes ficar com ele”. Alguma vez fomos tão jovens? Estas são as queridas recordações e memórias que temos da luta para fazer passar a ACA (que, sim, aconteceu sobretudo em 2009) e da oposição tresloucada que persistiu após a sua aprovação, até aos catastróficos meados de 2010. Ativistas tipo relva sintética assim como velhos brancos organicamente loucos, apareceram nas reuniões da prefeitura para gritar “Tirania!” aos membros democratas do Congresso por causa do seu plano de levar ao resto da nação o projeto de lei de saúde que Romney promulgou como governador republicano de Massachusetts – o próprio cumprimento que, num dado momento, deu a Romney o direito de pensar em si mesmo como um candidato presidencial viável.

Mas com o reclame da fama de Romney esquecido, os seus amigos republicanos acusaram Obama de conspirar uma “tomada de assalto do governo” ao setor dos cuidados de saúde. A ACA não poderia afirmar ser assim tão ousada: Estabeleceu um mercado para seguros privados, regulou planos privados para que tivessem que cobrir coisas como condições preexistentes, e fez modestas expansões da Medicaid. Nenhuma dessas coisas envolveu o governo assumir qualquer aspeto da prestação de cuidados de saúde ou seguro de saúde, muito menos estabelecer um sistema ao estilo britânico onde o governo realmente administra os hospitais – sem que isso impedisse os conservadores americanos de usar o sistema superior da Grã-Bretanha como um bicho-papão assustador. Participei num evento na UCLA no início de 2011, no qual um ativista local do Tea Party afirmou que, na Grã-Bretanha, pacientes com cancro são expulsos para as ruas. (Eu disse-lhe que era britânica e isso não acontece. Imagino que ele tenha mudado toda a sua visão política a partir daí).

 

Na realidade, a ACA não foi tão radical como todas as respostas republicanas insensatas à lei sugeriam.

Na realidade, a ACA não foi tão radical como todas as respostas republicanas insensatas à lei sugeriam. O projeto de lei proibia as seguradoras de discriminar com base em condições preexistentes; a expansão da Medicaid salvou vidas, pelo menos nos estados onde era permitida; permitindo que as pessoas ficassem no seguro dos seus pais até aos 26 anos é infinitamente preferível a não permitir que elas façam isso. Os subsídios no mercado ajudam algumas pessoas – embora também não funcionem muito bem, e o abrupto penhasco de subsídios a 400 por cento do nível de pobreza deixa muitas pessoas a pagarem muito mais do que podem pagar.

 

Nota de Tradutor

Um cidadão americano ou família de baixo rendimento ou médio, pode ser elegível para poupar dinheiro graças aos subsídios da ACA, lei Obamacare (também chamados de subsídios “Obamacare” ou créditos fiscais de prémio avançado). Estes subsídios governamentais são concebidos para o ajudar a pagar a cobertura do seguro de saúde.

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Como funcionam os subsídios na lei Obamacare

A lei sobre Cuidados de Saúde Acessíveis, mais conhecida por ACA ou  Obamacare, concede subsídios para ajudar os cidadãos americanos a comprar seguros de saúde, contribuindo para o pagamento dos prémios de seguro. Estes subsídios funcionam numa escala móvel, limitando o que lhe é pessoalmente exigido para contribuir para os seus prémios numa percentagem fixa do seu rendimento anual. Na maioria dos casos, os subsídios estão disponíveis para aqueles que ganham até 400 por cento, ou menos, do nível de pobreza federal. Se o seu rendimento está abaixo do nível de pobreza federal, o cidadão geralmente não se qualifica para os subsídios da ACA, mas pode qualificar-se para o Medicaid.

O valor em dólares dos seus subsídios dependerá em parte do custo do plano de referência Obamacare na sua área.  Se o plano de referência custa mais do que uma determinada percentagem do seu rendimento anual estimado, o cidadão americano pode obter um subsídio para o montante da diferença. Neste caso, o cidadão pode então usar esse subsídio ao comprar um plano de seguro de saúde qualificado Obamacare.

Para calcular o montante do seu subsídio Obamacare, são consideradas as seguintes variáveis:

– O seu rendimento familiar estimado para o ano. O custo dos planos na sua área. A ACA considera que o seguro de saúde não é acessível quando os prémios anuais do plano de menor preço custam mais de 8,05% do seu rendimento bruto ajustado modificado (MAGI) em 2018. 

O rendimento do cidadão não pode ser superior a 400 por cento do nível de pobreza federal. De acordo com o Federal Register, em 2018 o nível de pobreza para um indivíduo é de 12.140 dólares. Portanto, se o cidadão for considerado a nível individual e ganhar mais de 400 por cento desse valor limite (48.560 dólares), provavelmente não se qualificará para receber subsídios. O nível de pobreza federal varia de acordo com o número de membros do seu agregado familiar e com o local onde vive nos Estados Unidos . Se o seu rendimento está abaixo do nível de pobreza federal, você geralmente não se qualifica para os subsídios da ACA, mas pode qualificar-se para a Medicaid.

Para  2018  as linhas de pobreza são as seguintes de acordo com o agregado familiar:

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Fonte: eHealth

https://www.ehealthinsurance.com/resources/affordable-care-act/aca-obamacare-subsidies

 

No entanto, os prémios são agora quase o dobro do que eram em 2009, e as deduções são duas vezes mais elevadas para os seguros patrocinados pelos empregadores. Os piores planos são dedutíveis até ao limite de 13.800 dólares para um plano familiar. No mercado ACA, uma família de quatro pessoas com pouco mais de 100.000 dólares pagaria 15.275 dólares para cobrir toda a família num plano de prata, com um limite de despesas adicionais a saírem do bolso no montante de 16.300 dólares. Se essa família tivesse um alto montante de custos de saúde inesperados – por causa de uma doença grave ou de um acidente – e atingisse esse limite, mais de 30% do seu rendimento iria para custos de saúde (16.300+15.275 para um rendimento de 105.000). A perspetiva de desarticulação económica extremo, ou de endividamento em nível de indigência, continua sendo uma realidade para pessoas comuns que enfrentam sérias crises de saúde.

 

Exemplo de um seguro tipo de prata para uma família com 2 filhos menores, com um rendimento de 105.000 dólares anual

Calculadora do Health Insurance Marketplace

Ajuda Financeira para a Cobertura do Seguro de Saúde através dos Mercados

Publicado: 31 de outubro de 2019

 

RESULTADOS

Não é provável que seja elegível para ajuda financeira

Com base na informação que forneceu, (rendimento de 105.000 dólares, o seu rendimento é igual a 408% do nível de pobreza. A ajuda financeira através do Mercado de Seguros de Saúde só está disponível se o cidadão ganhar 400% de pobreza ou menos. Uma estimativa do seu custo para a cobertura não subsidiada em 2020 é fornecida abaixo. Para saber o seu montante real de ajuda financeira e obter cobertura, o cidadão deve ir ao Healthcare.gov ou ao Health Insurance Marketplace do seu estado.

Ajuda financeira estimada: $0 por mês ($0 por ano) como um crédito fiscal de prémio. Isto cobre 0% dos custos mensais.

O seu custo para um plano de prata: $1,273 por mês ($15,275 por ano) em prémios (o que equivale a 14,55% do rendimento do seu agregado familiar).

O máximo que tem que que pagar por um plano de prata: Não há máximo.

Sem ajuda financeira, o seu plano de prata custaria: $1,273 por mês ($15,275 por ano)

Se a inscrição fosse num plano dito de bronze poderia inscrever-se num  plano de seguro de saúde por cerca de $915 por mês ($10.985 por ano), que é 10,46% do seu rendimento familiar). Para a maioria das pessoas, o plano Bronze representa o nível mínimo de cobertura exigido no âmbito da reforma da saúde. Embora pague menos em prémios ao inscrever-se num  plano de bronze, enfrentaria custos de bolso mais altos do que com a inscrição num plano de prata.

Custos de dinheiro de bolso (tipo copagamento)

Embora a sua companhia de seguros possa cobrir a maior parte dos custos dos seus cuidados médicos, geralmente tem de pagar alguma coisa quando vai ao médico ou tem uma estada hospitalar. Estes custos – que são adicionais ao valor que você paga mensalmente – são chamados os custos dinheiro de bolso (copagamento). A lei de reforma da saúde estabelece limites para o montante que tem de pagar anualmente como dinheiro de bolso. O seu limite de gastos de dinheiro de bolso para um plano de prata não pode ser superior a 16.300 dólares em 2020. Atingir este nível máximo dependerá da quantidade de serviços de saúde que utilizar. Tenha em mente que isto só o protege quando vai a médicos e hospitais que estão na rede da sua seguradora. Se você for a um médico ou hospital que não esteja na rede, pode acabar por pagar muito mais.

Um plano de prata tem um valor atuarial de 70%. Isto significa que para todos os inscritos de uma população típica, o plano pagará 70% das despesas totais pelos benefícios cobertos, sendo os inscritos responsáveis pela parte restante. Se a opção for um plano de bronze, o valor atuarial será de 60%, o que significa que os seus custos de dinheiro de bolso quando utilizar os serviços provavelmente serão mais altos. (…)

Fonte: https://www.kff.org/interactive/subsidy-calculator/#state=&zip=&income-type=dollars&income=105000&employer-coverage=0&people=4&alternate-plan-family=&adult-count=2&adults%5B0%5D%5Bage%5D=21&adults%5B0%5D%5Btobacco%5D=0&adults%5B1%5D%5Bage%5D=21&adults%5B1%5D%5Btobacco%5D=0&child-count=2&children%5B0%5D%5Bage%5D=7&children%5B0%5D%5Btobacco%5D=0&children%5B1%5D%5Bage%5D=9&children%5B1%5D%5Btobacco%5D=0

Embora a ACA tenha nascido com alguns destes problemas, outros foram-lhe introduzidos depois.  Em 2012, o Supremo Tribunal eliminou um dos principais mecanismos para aumentar a cobertura: a expansão da Medicaid. O projeto de lei procurou preencher as lacunas de cobertura expandindo a Medicaid para aqueles com rendimento até 138 por cento da linha de pobreza, acima da qual as pessoas seriam elegíveis para subsídios na bolsa de seguros da ACA. A decisão da Supremo Tribunal permitiu que os Estados optassem por não participar nessa expansão. Há 14 estados que ainda optam por não participar; um desses estados, Texas, tem um sexto de todas as pessoas não seguradas nos Estados Unidos. Nesses estados, as pessoas abaixo de 138 por cento da linha de pobreza também não são elegíveis para subsídios do Mercado, não lhes deixando quase nenhuma maneira de obter um seguro de saúde.

Mas a experiência dos estados mais sensíveis mostra que mesmo a expansão da Medicaid não oferece cobertura universal: 11% dos residentes no Nevada, 8% no Arkansas e 7% na Califórnia não tinham seguro em 2018. No  Minnesota, que tem uma taxa comparativamente baixa de não segurados de 4%, um homem de 26 anos chamado Alec Raeshawn Smith morreu depois de ter racionado a sua insulina, insulina que ele não podia pagar porque não tinha seguro. De acordo com a Kaiser Family Foundation, aproximadamente dois milhões de adultos estão na “lacuna de cobertura” entre a elegibilidade da Medicaid e a elegibilidade do subsídio de mercado da ACA. Claramente, alguma outra coisa mais – talvez prémios inacessíveis – explica por que muitos dos 28 milhões de não segurados não compraram simplesmente um seguro de saúde.

Um texto de 2012 do Center for American Progress Action Fund, o braço de atividade política do think tank favorito do Partido Democrata, é um olhar revelador sobre o conjunto de ideias da era Obama que levou a esta lei de compromisso. Romney, sublinha o texto de American Progress, afirmou opor-se à ACA, mas ainda assim – vejam bem – a lei que ele aprovou em Massachusetts “forneceu grande parte da base para o Affordable Care Act”. Isto é suposto ser um afundanço por parte de Romney pelo seu volte-face e não uma acusação contra a ACA por falta de políticas liberais verdadeiramente vanguardistas. Na verdade, o texto lamenta que “há ainda alguns anos atrás, esta abordagem não era de modo nenhum controversa entre os conservadores” e que o “Center for American Progress Action Fund encontra esta brusca viragem de Romney para a direita como preocupante”. Se ao menos Romney tivesse permanecido um republicano moderado, como Obama!

Uma década depois daquelas acrimoniosas prefeituras, manter a ACA intacta está entre as coisas mais conservadoras que se poderia agora propor fazer. Os democratas de ala mais à direita apoiam a “melhoria” da lei de formas que eles raramente especificam. O grupo da frente da indústria da saúde que existe para combater o Medicare for All também tem estado a forçar esta linha. Um projeto de lei apresentado recentemente pelos democratas na Câmara apenas reverteria algumas das adulterações da administração Trump face à lei Obama, juntamente com a reparação de algumas das pequenas falhas do projeto original. Os republicanos, picados pelos eleitores pelos seus esforços de 2017 para revogar a lei, agora esforçam-se  para evitar falar sobre isso – preferindo ver os tribunais, cheios dos seus juízes nomeados vitaliciamente, fazer o trabalho sujo. Este mês, o 5º Tribunal de Recursos da Circunscrição dos EUA decidiu que o mandato individual era inconstitucional, numa ação judicial movida por estados conservadores liderados pelo Texas, o estado com o maior número de pessoas sem seguro. Isso deixou para os tribunais inferiores a decisão se isso significa que toda a lei deveria ser revogada – um argumento legal absurdo que pode, no entanto, vir a ser a anulação de toda a lei. Cada vez mais, os republicanos reconhecem que a maioria dos elementos da ACA são muito mais populares do que a própria lei; muitos fugiram rapidamente das suas tentativas de se livrarem de proteções por condições preexistentes em meados de 2018.

O plano mais recente da Heritage alienou com sucesso tanto os de direita, que achavam que não era suficientemente sedento de sangue, como os moderados, que o viam como um perigo para os pacientes com condições preexistentes.

No início deste ano, Trump afirmou brevemente que estava a encarar fortemente uma nova lei de revogação, mas como com a maioria dos impulsos meio formais mas incrivelmente fortes, que borbulham até à superfície do seu cérebro que mais parece um caldeirão de minestrone, ele deixou de falar sobre o assunto desde então. A Heritage Foundation, um programa de empregos para jovens Brooks Brothersed chamados Prentis ou Chardley, cujos sonhos húmidos são feitos de expulsar mães solteiras da Medicaid, tem o seu próprio plano de revogação que esperava que fosse a base da próxima tentativa de Trump. Esse plano alienou com sucesso tanto os de direita, que achavam que não era suficientemente sanguinário, como os republicanos moderados, que viam nele um risco para os pacientes com condições preexistentes. Morto à chegada, este plano está quase esquecido. (O atual impulso do presidente virou-se para a transparência dos preços hospitalares, algo que obviamente já deveria existir, mas que não ajudaria os pacientes a “comprar” cuidados mais baratos, porque essa ideia obviamente não deve ser encarada).

Quando a Heritage divulgou o seu plano, o diretor de estudos de política interna do grupo disse à CNN que o plano de saúde republicano precisava de abordar as preocupações dos americanos: “Eles querem garantir que eles e as pessoas que amam não percam o acesso à cobertura ou aos cuidados se ficarem doentes. Eles querem custos mais baixos, e querem melhores escolhas “. Não deve chocar ninguém saber que a proposta da Heritage não faria isso. Permitir que as seguradoras vendam qualquer tipo de planos inúteis, planos que nem sequer cobrem hospitalização ou medicamentos, não faz nada para garantir que os americanos tenham custos mais baixos, melhores escolhas, ou melhor cobertura na doença. Mas, de forma reveladora, a Heritage tem de fingir que é isso que  ela quer. Conhecendo o terrível estado dos cuidados de saúde neste país e a raiva, ansiedade e tormento que infunde a maioria das interações dos americanos com o sistema de saúde, até mesmo os minuciosos mais viciados de Washington têm de dizer as suas tolices na linguagem de acesso e de preços acessíveis, em vez da liberdade e dos perigos venezuelanos da intervenção do governo.

A ACA baixou drasticamente a taxa de pessoas sem seguro, mas milhões continuam sem seguro. Salvou milhares de vidas e falhou em salvar milhares mais. Os prémios são mais altos, os pacientes são sobrecarregados com maiores valores dedutíveis e os preços dos medicamentos são uma verdadeira vergonha nacional. Os hospitais processam pacientes por dinheiro que eles nunca terão, baseados inteiramente nos preços fraudulentos que praticam, levando até a que alguns pacientes sejam presos. É claro que a ACA deixou a funcionar um sistema repulsivo de exploração e que nada de adequado às necessidades dos americanos comuns pode ser construído sobre este sistema. Quase não se podia ter desenhado uma maneira melhor de provar isto.

A mudança completa na forma como falamos de cuidados de saúde – desde as instituições democráticas descrevendo como as pessoas sem seguro burlam o sistema para obterem cuidados de saúde gratuitos até aos moderados democratas que reconhecem a lacuna na ACA, propondo uma opção pública, e uma maioria do país apoiando um único plano de seguro governamental – é notável. Isso  deve-se, em grande parte, a um velho socialista rabugento de Vermont, que enfrentou os ungidos dirigentes do partido para defender o Medicare for All, defendendo essa ideia mais radical de política da saúde contra os políticos do  mainstream. Mas nada disso teria sido possível sem o fracasso da ACA em atingir o seu objetivo de tornar os cuidados de saúde acessíveis ou universais. Obrigado, Obama.

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A autora: Libby Watson é redatora da equipa de The New Republic.

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