La pandémie de Covid-19 va-t-elle mettre fin à trois décennies d’austérité imposée à l’hôpital?, por Ivan du Roy e Rachel Knaebel
Bastamag.net, 13 de Março de 2020
Selecção e interpretação de Júlio Marques Mota
O governo Macron não é o único responsável pela situação de abandono do hospital público. Trinta anos de políticas de redução de custos puseram-no de joelhos, apesar dos avisos dos profissionais de saúde.
“O que esta pandemia revela é que há bens e serviços que devem ser colocados fora das leis do mercado”, disse Emmanuel Macron no seu discurso televisivo de 12 de Março. “A saúde não tem preço. O governo mobilizará todos os meios financeiros necessários para prestar assistência, para cuidar dos doentes, para salvar vidas, custe o que custar”, acrescentou ele. Se estes anúncios se materializarem e ultrapassarem a fase da comunicação típica do Eliseu, romperão com três décadas de lento desmantelamento do hospital público.
No entanto, foi preciso uma pandemia que ameaçava fazer implodir o hospital público. No entanto, no último ano, os serviços de emergência têm estado em greve, tomando medidas e “SOS” para denunciar os efeitos devastadores dos cortes orçamentais e do encerramento de camas. Após meses de movimento sem precedentes, o governo já havia prometido algumas medidas que eram consideradas mínimas pelos profissionais de saúde. Brigitte Macron, esposa do presidente, chegou mesmo a pedir ajuda para os hospitais através de uma operação de caridade “moedas amarelas”, que dirigiu e que terminou em 15 de Fevereiro [1]. Uma lógica caritativa muito distante das declarações presidenciais um mês depois.
Isso sem contar com o Covid-19, que coloca os hospitais já ocupados a combater o fim da gripe sazonal, na linha da frente face a esta nova pandemia. O vírus, que apareceu em dezembro em Wuhan, China, e foi detetado na França em 24 de janeiro, continuou a sua progressão exponencial, contaminando cada vez mais pessoas. Embora a sua letalidade pareça permanecer baixa, as pessoas que desenvolvem formas graves da doença requerem cuidados intensivos durante uma a duas semanas para se recuperarem. Como resultado, cada vez mais camas são ocupadas a longo prazo, mesmo quando a epidemia leva cada vez mais pessoas diariamente para a sala de emergência.
Seis semanas após o surto do vírus em França, o pessoal de terapia intensiva de vários hospitais, particularmente na região de Oise, um dos centros de contaminação, diz já estar sobrecarregado. O que acontecerá se houver escassez de locais de reanimação diante de um afluxo de pessoas gravemente afetadas? Na Itália, alguns hospitais foram forçados a separar os doentes em situação de catástrofe, o que levanta sérias questões éticas: quem salvar e quem deixar morrer? [2]
“É, portanto, nosso dever continuar, apesar da epidemia de coronavírus, a fazer soar o alarme sobre a situação catastrófica em que se encontra uma série de serviços hospitalares. Por trás desta observação, são os cuidadores que se dedicam totalmente à sua tarefa, que mais uma vez vão compensar as deficiências do sistema para proteger a população diante desta nova ameaça”, alertaram em 28 de fevereiro [3] Justin Breysse e Hugo Huon, dois porta-vozes do Colectivo inter-urgências, que conduz a mobilização dos cuidadores de saúde hospitalares desde o ano passado. Pela primeira vez em um ano eles terão sido ouvidos?
Reverter a tendência e fortalecer os recursos do hospital público é de facto uma “ruptura”. Pois a sua “situação catastrófica” não surge do nada. Se a ex-ministra da Saúde Agnès Buzyn nada fez para remediar rapidamente, várias de suas antecessoras também são responsáveis por esse abandono. Três décadas de políticas orçamentais têm-se concentrado na redução dos gastos com a saúde pública.
Começamos por quantificar a atividade do hospital…
Tudo começou em 1983, com a viragem do “rigor” tomado pelo governo socialista. Um alto-funcionário público, Jean de Kervasdoué, criou um “programa para a medicalização dos sistemas de informação”. O objetivo era quantificar e padronizar a atividade e os recursos dos estabelecimentos de saúde. Oficialmente, o objetivo era reduzir as desigualdades entre os hospitais. Era também uma questão de controlar melhor as despesas [4]. O Ministério da Saúde desenvolve progressivamente um sistema de informação que classifica as estadias hospitalares em grandes categorias e permite estabelecer o custo médio. “No início dos anos 2000, o Ministério pôde conhecer a “produção” de cada hospital, bem como o seu custo”, relatam os sociólogos Pierre-André Juven, Frédéric Pierru e Fanny Vincent no seu livro La casse du siècle, publicado no ano passado [5].
Depois são estabelecidas “metas de despesas de saúde” que não devem ser excedidas, quaisquer que sejam as necessidades.
Alain Juppé foi então Primeiro-Ministro durante o primeiro mandato de Chirac. Ele promulgou por decreto, sem voto dos parlamentares, o Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam). Este é um limite de gastos com saúde que não deve ser excedido, quaisquer que sejam as necessidades da população. Todos os anos, este limite máximo é definido na Lei de Financiamento da Segurança Social. “Os objetivos claramente enunciados pelos poderes públicos eram reduzir o stock hospitalar francês em 100.000 camas, ou seja, quase um terço da sua capacidade”, explica o Instituto de Investigação e Documentação em Economia da Saúde [6].
Estas decisões levaram rapidamente ao encerramento dos estabelecimentos mais pequenos. Mais de 60.000 lugares hospitalares a tempo inteiro (definidos como o número de camas) desaparecerão entre 2003 e 2016, dos quais quase metade será em medicina e cirurgia [7]. Os governos têm-se sucedido no poder, mas este limite de gastos está a tornar-se cada vez mais coercivo. No entanto, a população está a crescer, assim como a proporção de pessoas mais velhas e, portanto, mais frágeis, e o uso de serviços de emergência está a aumentar [8].
Determina -se a tarificação por ato médico e leva-se os hospitais a endividarem-se …
“Modernizar a gestão, promover o investimento, motivar cada ator no setor. “Foi assim que o Ministro da Saúde Jean-François Mattéi – sob o segundo mandato de Chirac – apresentou o seu “plano hospitalar 2007” [9]. Este projeto também foi adotado por despacho, ou seja, sem debate democrático. Introduz a controversa tarificação por ato médico (T2A) na medicina, obstetrícia e cirurgia em hospitais públicos.
Sob este novo método de financiamento, as instituições recebem um orçamento baseado no número de atos médicos nelas realizados. Cada ato tem uma tabela de tarifa específica. Quanto mais procedimentos forem realizados, mais o orçamento aumenta. Este novo método de cálculo favorece assim os atos técnicos e quantificáveis. Encoraja as pessoas a abandonar o trabalho de monitorização, apoio e trocas de opinião com o paciente, sempre que isso não é quantificado e monetizado pelas folhas de cálculo dos gestores. Os hospitais estão assim sujeitos a mais pressão e a uma lógica de rentabilidade. “O sistema de preços implementado desde 2004 tem sido utilizado pelo Estado para forçar os hospitais a reduzir os seus custos de produção”, escrevem os autores de Le Casse du siècle.
Outra parte do plano hospitalar de 2007 é empurrar os hospitais para modernizarem e construírem novos edifícios. Na aparência, isto é uma coisa boa. Só que esta modernização é financiada em grande parte através de empréstimos nos mercados financeiros. A mesma política continua com o plano hospitalar de 2012, que foi lançado três anos antes, quando a crise financeira eclodiu.
Como resultado, os hospitais, como muitas autoridades locais, encontram-se presos por empréstimos tóxicos, em particular os concedidos pelo banco Dexia. As taxas destes empréstimos foram indexadas às taxas de moedas como o franco suíço, taxas que dispararam com a crise. A dívida tornou-se quase tão incontrolável como uma pandemia: entre 2002 e 2012, a dívida dos estabelecimentos de saúde pública triplicará [10].
Uma lei consagra os gestores-diretores contra os médicos
Em 2009, a Ministra da Saúde Roselyne Bachelot – desta vez sob a presidência de Sarkozy – aprovou a lei “Hospital, Pacientes, Saúde e Território”. Esta lei retira aos médicos uma grande parte do seu poder. A comissão médica do estabelecimento, composta por médicos, torna-se subordinada ao chefe do estabelecimento, que desempenha o papel de gestor. O poder é transferido na sua totalidade para os diretores. No entanto, esses diretores muitas vezes já não são médicos, vindos do trabalho directo, e não têm formação médica. São funcionários públicos superiores que passaram pela École des hautes études en santé publique, uma espécie de ENA dedicada à gestão financeira de hospitais.
Uma nova lei impõe reagrupamentos
Sob a presidência de François Hollande, Marisol Tourraine, por sua vez, aprovou uma lei para reorganizar o hospital. Esta “Lei de Modernização da Saúde” foi aprovada em 2016. Uma dessas medidas centrais é a criação de “agrupamentos hospitalares de território”. Todos os hospitais são obrigados a aderirem. Estes agrupamentos destinam-se a incentivar as fusões entre hospitais, o que, em última análise, permitirá reduzir o número de estabelecimentos e continuar a reduzir o número de camas.
Sabe-se desde a crise da dívida que a austeridade é prejudicial aos cuidados de saúde.
“Se os italianos não têm capacidade para tratar é porque praticam a austeridade nos serviços públicos e hospitais há dez anos”. E nós na França não estamos longe disso”, advertiu o economista Thomas Porcher há alguns dias em Regards, antes de a pandemia ser oficialmente reconhecida [11]. No início de 2010, países do sul da Europa, como Espanha, Grécia e Portugal, enfrentaram uma crise da dívida pública e cortes na despesa pública impostos pela União Europeia. Os seus sistemas de saúde e, portanto, a saúde dos seus cidadãos, estão a sofrer as consequências dessa austeridade. Em Espanha, o governo adotou em 2012 um plano para reduzir os gastos com a saúde em sete mil milhões de euros em dois anos (Bastamag falou sobre isso em 2015). O país está a fechar ou a privatizar dezenas de hospitais e centros de saúde. Quase 20.000 postos de enfermagem estão a ser suprimidos.
Em Portugal, o acordo alcançado em 2011 entre Lisboa e a Troika (Comissão Europeia, Fundo Monetário Internacional, Banco Central Europeu) previa um corte de mais de 600 milhões de euros na saúde. Na Grécia, milhares de camas de hospital também estão a ser eliminadas. Estão a aparecer experiências em hospitais autogeridos para compensar a escassez e garantir o acesso a todos aos cuidados de saúde.
“O que esta pandemia já está a revelar é que os cuidados de saúde gratuitos, independentemente de rendimento, de percursos pessoais ou profissão, e o nosso estado de bem-estar não são custos ou encargos, mas bens preciosos, bens indispensáveis quando o destino nos atinge”, é uma verdade que Macron parece estar a entender. Até mesmo os proponentes alemães do orçamento do déficit zero, incluindo a chanceler Angela Merkel, acreditam que essa “regra de ouro” deixou de ser válida na situação atual. Será que a Covid-19 vai forçar os governos a admitir os seus erros dramáticos?
Fonte: Rachel Knaebel et Ivan du Roy, La pandémie de Covid-19 va-t-elle mettre fin à trois décennies d’austérité imposée à l’hôpital?, 13 de MARÇO 2020. Texto disponível em: https://www.bastamag.net/Coronavirus-Covid19-austerite-hopital-reduction-depenses-publiques-historique-lois-soins-sante
Notas
[1] “Avec la fondation, on va se battre avec eux” : Brigitte Macron lance l’opération Pièces jaunes “pour aider l’hôpital”. (veja-se aqui)
[2] Ler cet article en français da lrevista The Conversation.
[3] Ver o communiqué.
[4] Ver L’hôpital sous pression. Enquête sur le « nouveau management public », Nicolas Belogrey, La Découverte, 2010, p 13.
[5] La Casse du Siècle. À propos des réformes de l’hôpital public, Raison d’agir, 2019, p 87.
[6] « Les réformes hospitalières en France. Aspects historiques et réglementaires ». Synthèse documentaire, septembre 2017, Centre de documentation de l’Irdes, Marie-Odile Safon.
[7] Ver les chiffres de la Drees (direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), « Les établissements de santé – édition 2018 », ici.
[8] Ver L’hôpital sous pression, p 13.