Ano de 2019, ano de eleições europeias. Parte I – Grandes planos sobre uma União Europeia em decomposição. 8º Texto: Os efeitos das políticas de austeridade nas despesas e serviços de saúde pública na Europa (Parte B)

Os efeitos das políticas de austeridade nas despesas e serviços de saúde pública na Europa (Parte B) 

(Antoine MATH, Janeiro de 2018)

austeridade3

I.2 Aceleração das chamadas reformas estruturais

Para além das medidas destinadas a limitar imediatamente os salários e o emprego no sector da saúde, o período recente proporcionou igualmente uma oportunidade para acelerar as “reformas estruturais”, em especial através da transferência de catividades do sector público para o sector privado ou da introdução de logicas mercantis no sector da saúde pública.

Partimos de um quadro utilizado para analisar, classificar e comparar as reformas em saúde nos países europeus entre 1980 e 2007 (André, 2015; André et al., 2014, 2016; Cashin et al., 2014). Este quadro baseia-se na noção de “privatização”. Uma primeira distinção é feita entre a privatização do financiamento dos cuidados e a privatização da prestação de cuidados. A França ilustra esta distinção: entre as despesas de saúde, um quarto é privado e cerca de três quartos é público (pelas administrações públicas, principalmente a segurança social), enquanto apenas cerca de um terço dos cuidados é prestado pelas administrações públicas, principalmente através do serviço hospitalar público, sendo o resto assegurado por agentes privados (clínicas privadas e profissionais privados). Uma segunda distinção consiste em separar o processo de privatização externa e interna. As primeiras, e mais óbvias, consistem numa transferência das administrações públicas para intervenientes privados para financiar ou prestar cuidados de saúde. Os segundos, os processos de privatização “internos” ou incorporados, correspondem a uma forma de privatização no seio das entidades públicas, sem apelo aos atores privados, para a prestação de cuidados e, mais raramente, para o seu financiamento.

Esta dupla distinção permite identificar vários processos possíveis de “privatização”: privatização externa e interna do financiamento da prestação de cuidados e privatização externa e interna da prestação dos cuidados. Estes processos, por vezes em curso desde há muito tempo, aceleraram-se nos últimos anos.

A introdução de mecanismos ou lógicas de mercado no coração dos serviços públicos de prestação de cuidados: a “privatização interna da prestação de cuidados”.

Estes mecanismos são teoricamente inspirados pela Nova Gestão Pública, dos quase-mercados e da teoria do hospital empresa. Assumem várias formas: novas regras e práticas de gestão, incluindo a promoção de uma maior autonomia na gestão dos hospitais públicos, novas formas de financiamento baseado em atividades, pagamentos baseados no desempenho (P4P ou pay for performance), financiamento sobre apresentação de projetos, remunerações individuais e coletivas baseadas no desempenho, promoção da mobilidade e flexibilidade, generalização das práticas de avaliação e critérios de desempenho, a ênfase na concorrência dentro dos hospitais pela procura de contratos, mecanismos de separação entre compradores e fornecedores de cuidados… As ideias-chave são as de concorrência e autonomia (ou individualização), o que explica porque é que esse processo também é frequentemente associado a tendências de descentralização. Um estudo da OCDE sobre a implementação de medidas de “pagamento pelo desempenho” em cerca de dez países conclui que estas são ineficazes para limitar as despesas de saúde e mesmo, embora este seja frequentemente o seu objetivo declarado, para melhorar a qualidade dos cuidados. Estas reformas permitem, em primeiro lugar, alterar as relações de poder nos cuidados e na saúde em benefício dos gestores e, em segundo lugar, conduzir a uma maior mercantilização dos cuidados (Cashin et al., 2014). Esse movimento de transformação do hospital público em empresa privada é reforçado e, por sua vez, reforça a tendência à desintegração dos coletivos de trabalho, com consequências negativas sobre a atividade e a saúde dos profissionais de saúde (Batifoulier, 2014; Batifoulier, Domin, 2015).

O país pioneiro e emblemático desta evolução desde a década de 1980 é o Reino Unido, com a introdução de quase-mercados internos nos hospitais públicos, a autonomização dos hospitais ou o pagamento baseado no desempenho. Outros países que também foram afetados por esse movimento desde 1980 e antes da eclosão da crise incluem a França, Alemanha, Irlanda, Dinamarca, Suécia, Itália, Espanha e, em menor grau, Holanda, Portugal e Grécia (André et al., 2014). Em França, este movimento de privatização pública interna refletiu-se em novas formas de financiamento da medicina hospitalar, na introdução do orçamento global dos hospitais públicos em 1984 e dos orçamentos globais das clínicas a partir de 1991, seguida da introdução gradual da “tarifação da catividade” a partir de 2004. (6)

O período aberto em 2010 com a crise da dívida soberana assistiu a uma aceleração destas mudanças em muitos países. A quebra é particularmente notória na Grécia, Portugal e Irlanda (van Gool, Pearson, 2014). Foi assim introduzido na Grécia um sistema de tarifação por atividade nos hospitais, estabelecido por uma nova sociedade anónima de responsabilidade limitada detida em 51% pelo Estado. Esta tendência contribui para a deterioração das condições de trabalho e, mesmo que estes efeitos sobre as despesas de saúde não sejam imediatos ou inequívocos, parecem estar provados quando permitem uma deterioração quantitativa e qualitativa do emprego neste sector.

A transferência da prestação de cuidados de saúde do sector público para o privado: a “privatização externa da prestação de cuidados de saúde”.

Este movimento de privatização inclui as várias formas de transferência do serviço de prestação de cuidados a entidades privadas: criação de novos serviços privados, transformação de organismos públicos em entidades lucrativas, “agenciação”, abandono ou delegação do serviço público, externalização ou venda de hospitais públicos a fundos privados, transferência de missões de serviço público para hospitais privados, promoção da prática privada em hospitais públicos, externalização de determinadas tarefas (desde a limpeza aos exames e procedimentos médicos), etc.

Os argumentos apresentados para a introdução da privatização e das formas de concorrência na prestação de cuidados baseiam-se na ideia de que os agentes privados em situação de concorrência são mais eficazes na organização e prestação de cuidados. No entanto, os supostos benefícios para a saúde da concorrência não são confirmados pela investigação empírica. Embora tendendo a destacar as vantagens da privatização de serviços hospitalares, uma análise da literatura sobre o tema não pode concluir claramente na existência de tais vantagens (Eurofound, 2017). De acordo com outro inquérito da OCDE, que também reflete um enviesamento a favor do aumento da concorrência, deve-se ter uma grande cautela em relação à capacidade da concorrência entre prestadores de cuidados de saúde para conter as despesas de saúde (Pisu, 2014).

Nos países da Europa Ocidental, esta forma de privatização tinha, muito antes da crise, seguido processos muito diferentes, por exemplo com o desenvolvimento de grupos privados de clínicas ou aquisições de hospitais públicos nos Países Baixos e na Alemanha, ou no Reino Unido com o desenvolvimento de práticas privadas em hospitais públicos. Nos países do Sul da Europa (Espanha, Portugal, Grécia e mesmo Itália), este fenómeno foi igualmente significativo, mas, no contexto específico da recuperação do sistema de saúde (e da entrada na UE), cabia às iniciativas privadas colmatar as lacunas do sector público. Esta privatização da prestação de cuidados de saúde tem sido, logicamente, muito mais moderada em países onde o sector privado já ocupava há muito tempo um lugar significativo em termos de prestação de cuidados de saúde, como a França, ainda que não tenha estado ausente (desenvolvimento da prática privada, muitas vezes com excesso de honorários, em hospitais públicos, ou redução do âmbito das atividades consideradas como parte das “missões do sistema hospitalar público” e que podem ser mais facilmente externalizadas e submetidas a concorrência).

O período recente proporcionou uma oportunidade para acelerar esta privatização. De forma relativamente moderada em países sujeitos a menores pressões, por exemplo, através de uma extensão dos fenómenos de externalização por parte dos hospitais. No entanto, nos países do Sul e do Leste sujeitos a planos de ajustamento drásticos, pode observar-se uma forte transferência para o sector privado. Assim, a despesa do serviço nacional de saúde português com os hospitais públicos diminuiu 16% entre 2010 e 2012, enquanto que a dos hospitais privados aumentou 23%. Neste país, o número de camas nos hospitais públicos caiu 12,1% entre 2006 e 2014, enquanto aumentou 45,4% nas instituições privadas com fins lucrativos (e o seu número permaneceu bastante estável nos hospitais privados sem fins lucrativos). Na Bulgária, na Roménia e nos Estados Bálticos (Eurofound, 2017) podem observar-se fortes mudanças de fins lucrativos públicos para privados. Existem também em menor escala em países como a França (-12,9% de camas públicas e +3,6% de camas privadas com fins lucrativos), a Alemanha (-6,7% e +8,2%), a Áustria (-2,4% e +41%). Noutros países onde o número de camas hospitalares públicas diminuiu acentuadamente (Dinamarca, Grécia, Hungria, Itália, Polónia), os hospitais privados com fins lucrativos foram poupados, o que também implicou um aumento do seu peso.

O desenvolvimento do financiamento pelas famílias e pelos seguros privados: a “privatização externa do financiamento dos cuidados de saúde”.

Estas reformas consistem em reduzir a parte das despesas de saúde coberta pelas despesas públicas, aumentando os custos suportados pelos utentes, diretamente dos seus próprios bolsos, ou indiretamente através da aquisição de produtos de seguros no mercado (em França, através de “seguros complementares de saúde”).

A base teórica para esta forma de privatização é frágil (Batifoulier, 2015). Baseia-se na noção de risco moral do paciente, com uma parte maior dos custos dos cuidados a serem cobertos, a fim de “torná-lo responsável” e reduzir o risco de que ele possa abusar de um sistema que é demasiado gratuito. No entanto, mesmo até níveis globais de cobertura de cuidados de saúde pública superiores a 80%, a investigação empírica não apoia este pressuposto, particularmente porque a atividade de cuidados é determinada, pelo menos, tanto pela oferta de cuidados como pela procura (Grignon, 2010). A ausência de procura autónoma do paciente significa que querer “responsabilizar” os pacientes não faz sentido para a maioria dos gastos com saúde, particularmente gastos hospitalares (Dormont, 2014). Mesmo para outros tipos de cuidados, não está provado que a redução da cobertura da despesa pública e a correspondente transferência de fundos para as famílias possa conduzir a uma “responsabilização” dos pacientes e a uma limitação do consumo de cuidados, especialmente se estas famílias beneficiarem de uma cobertura privada: a moderação aplica-se apenas aos segurados sem cuidados de saúde complementares e, por conseguinte, especialmente às famílias com poucos recursos, que são assim encorajadas a abandonar os cuidados.

A eficácia do controlo da despesa global em saúde é também questionável, tal como ilustrado pela experiência americana e concluído por um inquérito da OCDE sobre estratégias de “partilha de custos” (Pisu, 2014). Embora não seja possível influenciar as despesas totais de saúde, a fórmula tem, no entanto, a vantagem, do ponto de vista dos decisores políticos, de permitir economias rápidas apenas sobre as despesas públicas.

Daí a forte reativação deste método, que consiste em aumentar as taxas pagas pelos utilizadores e, de forma radical nos países mais afetados entre 2009-2010, ao ponto de conduzir a uma redução significativa da utilização do sistema de saúde pelos utilizadores, fator que tem contribuído para uma diminuição histórica das despesas de saúde. Esta “redução de despesas” pode assumir duas formas principais, consoante se trate de determinados cuidados médicos (ou bens) ou de determinadas pessoas. O primeiro cenário consiste em aumentar a parte do custo dos cuidados médicos (ou) ou um conjunto de cuidados deixados ao paciente (aumento dos “co-pagamentos” e outros co-pagamentos). Por exemplo, a franquia anual que os utilizadores nos Países Baixos devem pagar antes de poderem obter o reembolso aumentou de 170 para 360 euros entre 2011 e 2014. Isto pode ir até à exclusão total da cobertura pública de certos cuidados ou medicamentos. O segundo cenário consiste em excluir certas partes da população da cobertura de saúde: os desempregados de longa duração (Grécia), os trabalhadores independentes com dívidas fiscais ou à segurança social (Grécia, Eslovénia), os estrangeiros em situação irregular (Espanha, Grécia, República Checa).

SG1

* A evolução na Suécia não se reproduziu devido a dados surpreendentes, em especial de aumentos em 2011 das despesas reais per capita de 31,5% para as despesas públicas e de 28,2% para as despesas totais de saúde.
Países classificados em ordem crescente na evolução 2009-2015.
Fonte: OCDE.

É possível captar alguns destes desenvolvimentos a nível macroeconómico através do peso da despesa pública na despesa total em saúde, a grande maioria da qual se situa entre 70% e 85% nos países europeus em 2015 (Quadro 2). Apenas em parte, porque a diminuição dos cuidados públicos pode ser acompanhada por uma diminuição da despesa total (tipicamente devido à renúncia aos cuidados), levando a que o rácio entre a despesa pública e a despesa total não diminua ou diminua apenas ligeiramente, em resultado de medidas para aumentar a “partilha de custos” (7). Apesar deste fenómeno, o peso da despesa pública nos países periféricos ainda diminuiu acentuadamente entre 2009 e 2012 (Portugal, Irlanda, Espanha, Grécia, Itália, Eslovénia, Hungria, Polónia) e também nos Países Baixos e no Reino Unido. Nos outros países, tem sido geralmente mantida, na melhor das hipóteses. No período mais recente, entre 2012 e 2015, esta percentagem continuou a diminuir nos países do Sul, Países Baixos e Reino Unido, mas recuperou nos países da Europa de Leste (ver abaixo). Ao longo de todo o período 2009-2015, a baixa é bastante geral, com exceção de países como a Alemanha, a República Checa e a Noruega (Quadro 2). Além disso, foram antes os países em que esta percentagem era baixa que registaram a maior diminuição. Com efeito, embora, pelo menos desde 2000, a disparidade neste ponto no espaço europeu tenha diminuído, começou a aumentar acentuada e continuamente de 2010 a 2015, o que indica um movimento de divergência na Europa (8).

II – Mudanças nas despesas de saúde: os dois períodos da crise, o da grande recessão e o das políticas de austeridade

Antes de examinar as tendências da despesa em saúde durante o período recessivo (II.2) e depois a partir da viragem para a austeridade (II.3), fazermos uma síntese do estado de conhecimento sobre os determinantes da despesa em saúde e as suas tendências já permite fazer hipóteses sobre a sequência ocorrida desde 2007 (II.1).

II.1 Determinantes da evolução das despesas: que lições tirar para o período 2007-2015?

As despesas de saúde são o resultado da interação de muitos fatores que podem influenciar a procura e a oferta de cuidados. No entanto, as principais teorias e as suas ferramentas económicas não estão adaptadas para analisar os determinantes destes desenvolvimentos. Por exemplo, uma vez que a procura de cuidados é mais frequentemente involuntária, não pode ser assimilada a uma preferência ou desejo, como o de ter um ataque cardíaco ou dor de garganta (Batifoulier, 2014). A gratuidade das urgências não leva os indivíduos a querer “consumi-las”, a passar os domingos lá para desfrutá-las. O cuidado, nas suas modalidades, bem como o seu preço, não é na maioria das vezes a escolha do “consumidor”, são amplamente prescritos pelos profissionais de saúde. A procura não é independente da oferta, é determinada, pelo menos em parte, por fatores de oferta. A necessidade de saúde é de natureza coletiva e social e não pode ser reduzida a uma estratégia ou preferência individual (Batifoulier, Domin, 2015). Se os fatores da oferta de cuidados se afiguram decisivos para a evolução da despesa, é bastante ilusório tentar distinguir e analisar separadamente o papel dos fatores da oferta e da procura, que estão muito interligados.

Os trabalhos empíricos examinam muitos determinantes possíveis das tendências das despesas de saúde: os efeitos dos preços, dos rendimentos do trabalho dos profissionais de saúde e o progresso tecnológico; o envelhecimento da população; a configuração do sistema de saúde e/ou de financiamento dos cuidados; o nível de cobertura dos sistemas de financiamento da saúde pública; o nível de desenvolvimento, o rendimento das famílias, etc. Os respetivos pesos destes determinantes não geram consenso , especialmente porque não são independentes e atuam simultaneamente sobre fatores da procura e da oferta de cuidados. No entanto, alguns resultados emergem de pesquisas existentes, que mostram que as condições económicas não desempenham um papel significativo (Martín et al., 2011).

O consenso que emerge do trabalho é que o principal determinante das tendências das despesas em saúde seria “preços e tecnologia”, para usar a linguagem utilizada pela OCDE (Pisu, 2014). Esse fator, às vezes classificado atrás da noção de “progresso tecnológico”, não diz respeito principalmente, como o seu nome poderia indicar, a novos dispositivos ou drogas, mas principalmente às mudanças nas práticas de diagnóstico, cuidado e tratamento aplicadas (em relação às mudanças na procura social por essas práticas), bem como sobre o reconhecimento dessas mudanças nas práticas de remuneração dos profissionais. Este fator explicaria de metade a três quartos do aumento das despesas de saúde nos países da OCDE na década de 1990-2000 (Pisu, 2014). Este resultado não é muito surpreendente, uma vez que cerca de quatro quintos das despesas de saúde correspondem diretamente a serviços cujos preços são o rendimento do trabalho das pessoas que produzem estes serviços (9). Não há nenhuma razão de peso para que o rendimento dos profissionais qualificados não evolua à mesma taxa que o dos outros rendimentos do trabalho: poderia mesmo aumentar mais rapidamente, dada a situação de escassez relativa de trabalhadores da saúde (médicos, enfermeiros, etc.) a longo prazo.

O envelhecimento não é o principal fator determinante das mudanças estruturais nas despesas de saúde: a proporção de idosos na população e o aumento da esperança de vida desempenham um pequeno papel.

De uma taxa de crescimento real anual média de 4.3% nos países da OCDE entre 1995 e 2009 (1.6% em França), apenas 0.5% é explicado pelo envelhecimento (Pisu, 2014). No que respeita às projeções de despesa, o envelhecimento da população explicaria apenas uma pequena parte do aumento esperado para as próximas décadas (de la Maisonneuve, Oliveira Martins, 2013). Este resultado a priori contraintuitivo é explicado pelo aumento da esperança de vida saudável e pela concentração média das despesas de saúde em fim de vida, independentemente da idade.

A configuração do sistema público de financiamento dos cuidados de saúde ou de proteção na saúde e o nível de cobertura social desta proteção na doença podem desempenhar um papel importante. Os estudos comparativos tentam realçar o papel das instituições, e a partir destes resulta que são os sistemas nacionais de saúde (Reino Unido, Irlanda, países nórdicos, países do sul da Europa) que permitiriam um melhor controlo das despesas de saúde: seria mais fácil controlar e limitar a oferta de cuidados, o seu volume e preços, através de várias formas de controlo e racionamento do que nos sistemas de seguros de saúde (França, Alemanha, Países Baixos, Bélgica, etc.).), o que explicaria por que razão a percentagem das despesas de saúde é, em média, ligeiramente inferior na primeira do que na segunda. Este resultado parece validar a ideia de que, para limitar os gastos, controlar a oferta de cuidados é mais importante do que a procura. No entanto, esta distinção sumária entre estes dois tipos de sistemas não explica a evolução observada nos países europeus nos últimos vinte anos.

Os estudos empíricos que procuram realçar o papel da procura de cuidados de saúde concluem que a elasticidade do rendimento das despesas de saúde é positiva, e muitas vezes mesmo superior a 1, o que faz dos cuidados de saúde um “bem mais elevado”: em todos os países, o aumento do nível de vida tem sido acompanhado por um maior crescimento das despesas de saúde (por exemplo, o consumo de bens e cuidados médicos em França aumentou de 2,5% para 8,9% do PIB entre 1950 e 2015). Mas a elasticidade do rendimento das despesas de saúde não é invariável em diferentes contextos. A hipótese de uma convergência dos países menos desenvolvidos em relação aos países mais desenvolvidos parece ser validada por uma maior elasticidade nos países mais pobres (Baltagi et al., 2016). Entre os países mais desenvolvidos, os estudos mostram também que as despesas em saúde tendem, com muitas exceções, a aumentar mais nos países onde eram mais baixas. Embora a despesa aumente estatisticamente com os rendimentos dos “consumidores”, esta correlação não a torna um nexo causal que permita explicar e compreender a evolução das despesas de saúde, o que parece dever ser mais procurada pelo lado dos fatores que afetam a oferta de cuidados.

Esta interpretação é validada pela assimetria da elasticidade do rendimento observada em caso de recessão económica: em tempos de recessão e de queda do rendimento, o consumo tende a não diminuir ou mesmo a continuar a aumentar. A elasticidade das despesas em saúde relativamente ao PIB per capita, que é positiva na maioria das vezes, torna-se frequentemente negativa (de la Maisonneuve, Oliveira Martins, 2013). Este resultado pode ser explicado, em primeiro lugar, pelo papel motor dos fatores de prestação de cuidados, que não têm qualquer razão para mudar significativamente a curto prazo (a crise não faz desaparecer os médicos), e, em seguida, por alterações nas necessidades de cuidados, que são, elas próprias, bastante indiferentes à situação económica (a crise não faz desaparecer as doenças crónicas). Uma análise a longo prazo da evolução das despesas de saúde mostra que, quando as despesas de saúde começaram a diminuir, geralmente não o eram na altura e em resultado do abrandamento económico, mas devido às subsequentes medidas de contenção orçamental para restabelecer as contas públicas (Stuckler, Basu, 2014).

Este breve resumo dos determinantes da despesa em saúde permite colocar a hipótese seguinte sobre a evolução da despesa em saúde desde 2007, distinguindo entre dois períodos:

– o período de recessão (2008-2009), durante o qual a taxa de crescimento das despesas de saúde teve poucas razões para abrandar, uma vez que a oferta de cuidados de saúde não foi alterada apenas devido ao abrandamento económico (a menos que já tenham sido tomadas medidas nesse sentido) e com a hipótese de que haverá uma fraca evolução no número de pessoas que abandonam os cuidados para as pessoas afetadas pela diminuição dos rendimentos, uma vez que as despesas estão em grande medida socializadas. A hipótese de que a crise e o desemprego possam mesmo ter conduzido a um aumento de algumas necessidades de cuidados não deve ser excluída (10);

– o período posterior a 2009, durante o qual a maioria dos países lançou políticas para restabelecer os equilíbrios orçamentais, sob a forma de cortes ou de reformas estruturais.

Com efeito, a análise da evolução da despesa em saúde desde 2007, e da sua componente pública, permite validar a hipótese e contrastar dois períodos: o período após o início da crise financeira, caracterizado por ações políticas e medidas de estímulo pelo menos até 2009, e o período de consolidação orçamental a partir de 2010.

II.2 Face à recessão (2008-2009), um forte crescimento da despesa pública em saúde como forma de estabilização económica

Entre 2007 e 2009, durante a Grande Recessão, a despesa total e pública em saúde per capita (em termos reais) continuou a aumentar em quase todos os países, exceto na Islândia e na Hungria (a Islândia tinha recuado sob uma injunção do FMI desde 2006). Excluindo estes dois países, o período recessivo não resultou, em geral, num abrandamento do ritmo de crescimento da despesa (Quadro 3; Gráfico 2).

sg2

* regimes da administração pública e regimes contributivos obrigatórios de financiamento da saúde.

** Possíveis problemas de dados :

entre 2004 e 2006 para os Países Baixos, com um aumento de 50% das despesas públicas entre 2004 e 2006, provavelmente devido, em parte, a uma alteração na repartição contabilística da natureza pública de algumas despesas de saúde (as despesas totais de saúde aumentaram 15% no mesmo período);

em 2009 para a Alemanha, com um aumento de 13,8% das despesas públicas em comparação com 3,8% para as despesas totais, aumentando a parte das despesas públicas nas despesas totais de 76% para 84% entre 2008 e 2009 (alteração provável na afetação contabilística do carácter público ou não público de algumas despesas de saúde);

em 2011 para a Suécia, com um aumento de 31,5% nas despesas públicas e de 28,2% nas despesas totais.

Países classificados por ordem crescente da taxa de crescimento da despesa pública em saúde per capita entre 2009 e 2012.

Fonte: Cálculos baseados em dados da OCDE

sg33

É certo que, em alguns países onde o crescimento da despesa pública foi particularmente elevado no período anterior (2000-2007), diminuiu ligeiramente no período 2007-2009: nos Países Baixos, no Reino Unido e em vários países nórdicos (Suécia, Finlândia, Noruega). Entre estes dois períodos, também aumentou de uma taxa anual de 2,8% para 1,4% em Itália e de 7,1% para 3,4% na Grécia, um ritmo ainda relativamente forte e que se manteve em 2010, mas em todos os outros países, o crescimento da despesa pública acelerou bastante mais rapidamente: em países onde o crescimento da despesa tinha sido anteriormente muito contido, como a Alemanha, Áustria, Portugal e França, mas também noutros países onde este crescimento já era muito forte, como em alguns países da Europa de Leste (Polónia, República Checa e Eslováquia, Eslovénia), Espanha, Irlanda, Dinamarca ou Bélgica.

Entre 2007 e 2009, não só a despesa pública em saúde per capita continuou a crescer, muitas vezes rapidamente, como também, na maioria dos países, aumentou mais do que a despesa total em saúde, levando a um aumento da percentagem da despesa pública na despesa total (Tabela 4). Esta tendência é particularmente acentuada na Grécia, Espanha, Reino Unido, Polónia e Bélgica, mas também, em menor grau, nos Países Baixos, Portugal, Itália, Áustria, Dinamarca e Noruega. A explicação pode ser encontrada nas possíveis medidas tomadas, mas também, mais provavelmente, no comportamento dos agregados familiares que utilizam mais os cuidados médicos e bens públicos e menos os que não são ou são subvencionados. A Irlanda é a exceção por ter tomado fortes medidas de exclusão da lista muito mais cedo, e já em 2007, em França, tal como na Finlândia e na Suécia, as despesas de saúde pública evoluíram mais ou menos ao mesmo ritmo que as despesas totais de saúde.

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* Diferença entre a taxa de crescimento (per capita) da despesa pública e a despesa total em saúde.

** Possíveis problemas de dados:

para os Países Baixos, com um aumento surpreendente de 50% das despesas públicas entre 2004 e 2006 (as despesas totais aumentaram apenas 15% no mesmo período), provavelmente devido a uma alteração na atribuição da natureza pública de algumas despesas de saúde;

para a Alemanha, com um aumento surpreendente de 13,8% da despesa pública em 2009, em comparação com 3,8% da despesa total, aumentando a percentagem da despesa pública na despesa total de 76% para 84% entre 2008 e 2009 (alteração provável na atribuição do carácter público ou não público de algumas despesas de saúde);

para a Suécia, com um aumento surpreendente das despesas públicas de 31,5% e das despesas totais de 28,2% em 2011.

*** -2,1% entre 2010 e 2012.

Países classificados por ordem crescente sobre o período de 2009-2015.

Fonte : ver quadro 3.

Em conclusão, as despesas de saúde pública desempenharam claramente um papel estabilizador na economia entre 2007 e 2009, continuando a crescer e, muitas vezes, até acelerando o seu crescimento, e, na maioria dos países, com um apoio público crescente. A partir de 2010, haverá uma inversão total quanto a esta evolução.


Notas:

  1. Sobre as reformas do hospital em França, ver Domin (2015).
  2. A Grécia ilustra bem este ponto, uma vez que o colapso da despesa pública também tem sido acompanhado por uma diminuição da despesa privada. Veja-se Burgi, neste mesmo número de IRES.
  3. Disparidade medida pelo desvio-padrão da percentagem da despesa pública entre países europeus
  4. As outras despesas que não são diretamente utilizadas para remunerar os trabalhos dos profissionais correspondem aos preços dos bens médicos ou “tecnológicos”, nomeadamente dos medicamentos
  5. De acordo com a investigação feita por van Gool e Pearson (2014), se o desemprego aumentar, a utilização de alguns cuidados aumentaria (ansiolíticos, internamentos hospitalares para problemas psicológicos, problemas relacionados com o álcool, etc.) mas diminuiria para cuidados preventivos (exames preventivos ou de rastreio, vacinações, cuidados dentários) ou mesmo alguns cuidados de rotina (desistências).
  6. Um multiplicador de 1 significa que uma contração de 1 euro nas despesas públicas conduz a uma diminuição de 1 euro no PIB. Um baixo multiplicador de 0,5 significa que uma política restritiva terá um efeito mais limitado, uma vez que a contração de 1 euro nas despesas públicas conduzirá a apenas 0,5 euros de contração do PIB.
  7. As importações de serviços de saúde, correspondentes a cuidados recebidos por residentes no estrangeiro (e a produtos e serviços prestados à distância), constituem uma percentagem marginal das despesas de saúde: 0,2% em França, 0,6% na Alemanha, 0,08% no Reino Unido (OCDE, 2013).
  8. Um estudo nos Estados Unidos também mostra que a despesa pública adicional em educação ou saúde gera 2,4 e 1,5 vezes mais empregos (diretos, indiretos e induzidos) do que gastos militares, respetivamente (Pollin, Garrett-Peltier, 2011).

A terceira e última parte deste texto será publicado amanhã, 19/06/2019, 22h


Tradução de Júlio Marques Mota – Fonte aqui

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