Ano de 2019, ano de eleições europeias. Parte I – Grandes planos sobre uma União Europeia em decomposição. 8º Texto: Os efeitos das políticas de austeridade nas despesas e serviços de saúde pública na Europa (Parte A)

Os efeitos das políticas de austeridade nas despesas e serviços de saúde pública na Europa (Parte A) 

(Antoine MATH, Janeiro de 2018)

austeridade3

 

Este artigo analisa a evolução das políticas e despesas de saúde desde a Grande Recessão (2008-2009) nos países europeus. Em primeiro lugar, o artigo analisa as modalidades das reformas e medidas tomadas no setor da saúde, em particular desde a viragem da curva de austeridade iniciada em 2010, quer se trate de medidas destinadas a reduzir diretamente o volume e o preço dos cuidados, limitando o emprego e os salários no setor da saúde, quer de reformas mais “estruturais”.

A redução das despesas de saúde pública foi tanto mais acentuada quanto as medidas se centraram no fator trabalho. Numa segunda etapa, o artigo documenta e analisa a evolução das despesas de saúde. Embora o crescimento das despesas de saúde (total e pública) tenha sido muito pouco afetado durante a recessão de 2008-2009, ocorreu uma rutura em todos os países após 2009 (a Alemanha é a exceção). Alguns países “periféricos” experimentaram um declínio nos gastos com saúde sem paralelo na história contemporânea. O artigo conclui sobre os limites das políticas de austeridade aplicadas no domínio da saúde, não tanto em termos dos seus efeitos sobre os cuidados ou a situação da saúde, mas em termos do seu próprio objetivo de reduzir os défices públicos. A investigação mostra que as restrições à despesa pública com a saúde, mas também com a educação e a proteção social, têm efeitos recessivos desastrosos e são ineficazes ou menos eficazes do que as reduções de outras despesas públicas.

A extensão e o calendário dos ajustamentos orçamentais a partir do início de 2010 variaram consoante os países europeus. As restrições orçamentais diziam principalmente respeito a países que necessitavam de assistência financeira de organizações internacionais: países da zona euro foram sujeitos a requisitos da Troika (Comissão Europeia, Banco Central Europeu, Fundo Monetário Internacional), como a Grécia, Portugal ou Irlanda, ou outros países da União Europeia (UE) que tinham de cumprir memorandos do Fundo Monetário Internacional (FMI), como a Roménia, os Estados Bálticos ou a Hungria (e para este país desde 2006-2007). A maioria dos outros países efetuou igualmente uma mudança orçamental a partir de 2010, passando de um calendário bastante variável de planos anticrise implementados em 2008-2009 (com medidas de estímulo e permitindo que os estabilizadores económicos atinjam o seu pleno potencial) para políticas de “consolidação” recessivas. Esta recuperação orçamental foi particularmente forte e rápida em 2010 em Espanha, Itália e Reino Unido. Foi mais tardia e mais progressiva noutros países como a França.

Esta mudança teve um impacto nas despesas e nos serviços de saúde pública. A saúde é, de facto, uma das rubricas orçamentais mais importantes. As atuais despesas de saúde representam cerca de 10% do PIB na UE e a parte pública cerca de 8% do PIB (respetivamente 11 e 8,6% em França, segundo a OCDE, em 2015). Já no passado, os períodos de consolidação orçamental não tinham poupado a saúde. Um estudo de 19 episódios de redução da despesa pública em 17 países desenvolvidos entre 1990 e 2007 mostra que as despesas de saúde foram afetadas em 18 casos (Lorach et al., 2014).

No entanto, as alterações nas despesas e serviços de saúde pública não são apenas o resultado de decisões que visam especificamente reduzir os défices públicos a curto prazo, mas também de reformas mais estruturais no financiamento ou na prestação de cuidados, desenvolvimentos a mais longo prazo que muitas vezes começaram antes da grande recessão de 2008-2009.

Apresentar 2010 como o ano de viragem deve ser matizado em relação a certos países que não esperaram até essa data para introduzir restrições em matéria de saúde. Nos casos em que a saúde já estava a ser posta a contribuir antes da crise, o período iniciado em 2010 nem sempre foi visto como uma rutura, especialmente se a reviravolta orçamental foi gradual e distribuída ao longo do tempo. Foi então percebido mais como uma extensão ou aprofundamento das restrições anteriores, a ponto de permitir que os discursos a negarem a existência de políticas de austeridade no setor de saúde. Este cenário corresponde bem à França: entre 2000 e 2007, a despesa pública em saúde per capita foi reduzida a uma taxa de crescimento anual de 1,7% em média (em termos reais), uma quebra muito forte em relação ao período anterior, uma vez que esta despesa tinha aumentado a uma taxa anual de 3,8% em média entre 1990 e 2000. Durante o período 2000-2007, a França esteve entre os países europeus com maior controlo sobre as suas despesas de saúde, muito aquém da média dos países da OCDE (4,4%). Durante este período, apenas a Alemanha e Portugal apertaram mais o parafuso no sector da saúde (Quadro 1). Estes três países destacam-se dos restantes por terem sido os únicos a registar um abrandamento no crescimento da despesa pública em saúde durante o período 2000-2007 em relação à década anterior, enquanto os outros países registaram uma aceleração na taxa de crescimento desta despesa (Figura 1).

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* Taxa de crescimento anual média da despesa corrente per capita em saúde e da despesa pública em saúde per capita, em termos reais.

** Problemas prováveis de imputação, para os anos de 2005 a 2007, no que diz respeito à despesa pública nos Países Baixos nas contas publicadas pela OCDE.

Despesas públicas: regimes da administração pública e regimes contributivos obrigatórios de financiamento da saúde.

Países classificados por ordem crescente da taxa de crescimento da despesa pública per capita.

Fonte: OCDE

fg2

* Taxa média de crescimento anual das despesas públicas de saúde per capita em termos reais.

Países classificados por ordem crescente durante o período 2000-2007.

Despesas públicas: regimes da administração pública e regimes contributivos obrigatórios de financiamento da saúde.

Fonte: OCDE – quebra de série entre 1990-2000 (base de dados de 2005) e 2000-2007 (base de dados de 2010).

Este artigo examina a evolução das políticas de saúde e das despesas desde a “crise dita de subprime” e, em particular, desde a viragem da austeridade que começou em 2010. Em primeiro lugar, o artigo apresenta uma panorâmica das medidas tomadas, quer se trate de medidas destinadas a reduzir diretamente o volume e o preço dos cuidados de saúde, limitando o emprego e os salários no sector da saúde, quer de reformas mais “estruturais” (I). A redução das despesas de saúde pública foi tanto mais acentuada quanto as medidas se centraram no fator trabalho. Numa segunda fase, é examinada a evolução das despesas de saúde (II), em especial as financiadas pelas administrações públicas. O crescimento da despesa (total e pública) foi muito pouco afetado durante a recessão de 2008-2009. A quebra ocorreu em todos os países após 2009 (sendo a Alemanha a exceção). Para alguns países “periféricos”, o acentuado declínio nas despesas em saúde é sem equivalente na história contemporânea, talvez com exclusão dos longos períodos de guerra, tratando-se do caso dos países do antigo Bloco de Leste, do período de transição e das terapias de choque do início da década de 1990. A conclusão tem a ver com os limites das políticas de austeridade aplicadas no domínio da saúde, não tanto em termos de objetivos de saúde e dos seus efeitos nos cuidados de saúde ou na situação sanitária, mas em termos do seu próprio objetivo de reduzir os défices públicos. A este respeito, os trabalhos apresentados mostram que os cortes nas despesas públicas com a saúde, mas também com a educação e a proteção social, têm efeitos recessivos desastrosos e são ineficazes ou menos eficazes do que os cortes noutras despesas públicas 2.

  1. Políticas de austeridade e reformas “estruturais” no campo da saúde e dos cuidados: que modalidades desde 2010? (3)

Antes de analisar a evolução das despesas de saúde, o objetivo é apresentar uma panorâmica das medidas políticas tomadas no domínio da saúde e dos cuidados de saúde nos países europeus desde 2010. É difícil caracterizar, resumir e dar sentido às muitas mudanças ou reformas que ocorreram, especialmente num campo particularmente complexo e multifacetado – a “saúde”. Este sector não deixou de ser objeto de reformas ao longo dos últimos trinta anos, mas de formas que podem ser abrangidas por uma multiplicidade de objetivos e instrumentos possíveis. Numa tentativa de compreender as reformas recentes nesta área, foi utilizado um quadro para analisar e classificar as reformas no domínio das políticas de saúde, com base num trabalho empírico sobre os desenvolvimentos desde os anos 80 até à crise (André et al., 2014, 2016). Este quadro analítico baseia-se na tendência esmagadora de proliferação de reformas “estruturais” baseadas na introdução de uma lógica e mecanismos de mercado com, por detrás de uma pluralidade de formas, um modo de ordem comum, o da “privatização”.

“Embora esta pluralidade de privatizações seja uma característica dominante das reformas [desde a década de 1980], não pode resumir totalmente [todas as reformas e lógicas de trabalho]” (André et al., 2015). De facto, este quadro analítico baseado na noção de privatização é útil mas insuficiente para compreender a sequência singular que se iniciou em 2010, em particular certas ações, bastante inéditas antes de 2010, que consistiram em encontrar economias rápidas, particularmente em países sujeitos a purgas orçamentais. . Essas medidas de “ajuste quantitativo” (Vaughan-Whitehead, 2013) foram os meios mais importantes para limitar ou mesmo reduzir os gastos em saúde pública, pelo menos nos primeiros anos. Estas medidas consistem principalmente em limitar ou mesmo reduzir o emprego e o rendimento dos trabalhadores do sector da saúde pública e, mais secundariamente, em influenciar a despesa pública com medicamentos (ver caixa). Examinamos estas medidas (I.1) antes de analisarmos as chamadas reformas estruturais (I.2), que podem ser agrupadas sob a noção de “privatização” e que, embora muitas vezes iniciadas há muito tempo, registaram uma aceleração sem precedentes. Esta apresentação das modalidades das mudanças ocorridas não pretende ser exaustiva, pretende sobretudo ilustrar os modos de ação utilizados no sector da saúde que têm por objetivo ou efeito pesar nas despesas.

I.1 Ajustamentos quantitativos imediatos sobre as remunerações dos trabalhadores nos cuidados de saúde e sobre o emprego

Uma vez que cerca de quatro quintos das despesas de saúde correspondem diretamente à remuneração dos trabalhadores que produzem serviços de saúde, as medidas destinadas a limitar significativamente esta despesa têm procurado, logicamente, centrar-se nestas remunerações. As medidas tomadas incluem uma redução do emprego e/ou dos rendimentos do trabalho neste sector. Esta ação de redução do emprego e dos rendimentos do trabalho é a priori mais fácil e rápida de introduzir sobre os trabalhadores do sector público, e este meio pode ser ainda mais mobilizado em países com um sistema nacional de saúde e/ou em que o sector hospitalar público é extenso. Em contrapartida, nos sistemas de seguros de saúde baseados em reembolsos, em que a grande maioria dos profissionais de saúde trabalha em consultórios privados ou privados, o impacto no volume ou no preço dos cuidados é menos fácil e mais lento de implementar.

Muitos países europeus afetaram o custo público da prestação de cuidados, reduzindo a capacidade hospitalar, o emprego e os salários (Vaughan-Whitehead, 2013). De um ponto de vista cronológico, os ajustamentos centraram-se frequentemente, primeiro, nos salários e só depois nos empregos, sendo os primeiros mais fáceis de reduzir rapidamente.

Diminuição dos salários reais

Em muitos países, com exceções como a Alemanha e a Suécia, a pressão salarial tem sido muito utilizada desde 2010. Os salários reais das pessoas empregadas nos hospitais públicos, ou no sistema nacional de saúde, onde existe um, têm diminuído. A ação governamental em matéria de rendimentos dos trabalhadores da saúde tem sido mais evidente em países com um sistema nacional de saúde com profissionais principalmente assalariados, como os países nórdicos, o Reino Unido, a Irlanda e os países do sul da Europa. É menos assim nos países onde a prática independente ou liberal é extensiva. Esta diminuição dos salários reais pode ter sido o resultado de subvalorizações ou congelamentos, muitas vezes prolongados (França, Reino Unido, Dinamarca, Países Baixos). Estes congelamentos aplicam-se geralmente a todos os postos de trabalho do sector público e não apenas aos postos de trabalho no sector da saúde. Mas alguns países “periféricos” foram muito além dos simples congelamentos e, em estratégias de deflação salarial mais acentuadas, reduziram drasticamente os salários nominais e, por vezes, especificamente os dos profissionais de saúde (Grécia, Irlanda, Portugal, Espanha, Hungria, Roménia, países bálticos). Por exemplo, a remuneração das horas extraordinárias ou do trabalho noturno e nos dias feriados (que é, por natureza, generalizada no sector da saúde) foi reduzida em mais de metade na Grécia.

Diminuição do emprego

Muitos países também procuraram reduzir a oferta, limitando diretamente a sua importância e reduzindo o emprego. As reduções da capacidade do hospital público (número de camas), que funciona há muito tempo na maioria dos países da OCDE, aceleraram, com uma diminuição do número de admissões (nomeadamente para cuidados prolongados para pessoas com problemas mentais), uma redução da duração das estadas (Portugal, Roménia, Suécia, etc.), ou mesmo mais drasticamente, sob a forma de encerramentos de hospitais públicos, fusões ou grupos, e por vezes a sua substituição parcial por estruturas privadas (ver infra). Muitos encerramentos de hospitais, maternidades, centros de saúde ou dispensários, particularmente em zonas rurais, tiveram lugar nos países mais afetados (Portugal, Grécia, Hungria, Roménia).

Nos países onde o hospital público é da responsabilidade das regiões ou outros níveis subnacionais de organização e/ou financiamento (Itália, Dinamarca, Espanha, Reino Unido, Alemanha, Suécia, etc.), a disponibilidade do Estado para limitar as despesas tem sido dificultada pela dificuldade de privar as regiões das oportunidades de aumentar os seus recursos próprios ou de contrair dívidas, o que tem permitido alguma resistência a medidas restritivas em certos países como o Reino Unido ou Espanha. Outra forma radical, implementada na Grécia, é afetar orçamentos insuficientes e fechados aos hospitais, levando à recusa de cuidados de saúde a pessoas que não podem pagar por eles.

A diminuição do número de empregos públicos exige também a não substituição de uma certa quota de saídas para a reforma, que já existia em muitos países antes da crise, mas que tem sido generalizada. Para reduzir rapidamente o número de postos de trabalho, países como a Grécia, Portugal e a Irlanda agiram não renovando postos de trabalho com contratos temporários nem substituindo saídas para a reforma. A nível global, observa-se um declínio acentuado do emprego no sector da saúde pública, e mesmo em todos os postos de trabalho relacionados com a saúde, em países sujeitos a austeridade severa a partir de 2009-2010 (Grécia, Irlanda, Islândia, Itália, Portugal, Espanha, Roménia). Em muitos outros países, o crescimento contínuo do emprego desde o início da década de 2000 parou ou abrandou muito acentuadamente no início da década de 2000 (França, República Checa, Dinamarca, Países Baixos, Noruega, Reino Unido).

Deterioração das condições de trabalho e dos estatutos

Os cortes no emprego e nos salários têm também um impacto nas condições de trabalho, com uma intensificação do trabalho e um aumento do tempo de trabalho (Vaughan-Whitehead, 2013). A supressão de postos de trabalho tem sido acompanhada de uma deterioração de estatutos, facilitada, por exemplo, em Portugal por um contexto de quase supressão da função pública ou nos Países Baixos por maiores possibilidades de despedimento de funcionários públicos (Ires, 2014). Colocar em causa as regras coletivas de gestão do pessoal também pode ser uma forma de poupar dinheiro, como no Reino Unido, com a transição de regras homogéneas a nível nacional durante décadas para uma desregulamentação dos estatutos e do método de fixação da remuneração. A utilização de pessoal temporário ou precário aumentou significativamente nos países “periféricos”. Os trabalhadores do sector público em Portugal e Espanha foram forçados a trabalhar um aumento significativo do tempo de trabalho (de 35 para 40 horas em Portugal) sem qualquer forma de compensação salarial. A introdução da lógica mercantil no cerne dos serviços públicos de saúde contribuiu igualmente para a deterioração das condições de trabalho (ver infra).

O declínio e a degradação dos postos de trabalho no sector da saúde pública afetam mais as mulheres em todos os países porque são em maioria (77% no sector hospitalar público em França). Elas também são afetados na medida em que os empregos desaparecem, são menos bem pagos ou são degradados, o que, em comparação com os empregos que encontram no setor privado, lhes proporciona um melhor reconhecimento das qualificações, menos discriminação salarial e, em geral, maiores facilidades para conciliar responsabilidades familiares e profissionais (Rubery, 2013; Eydoux et al., 2014).

fg3

A deterioração do emprego e dos salários no serviço público de saúde tem ocorrido em um contexto ideológico em que a despesa pública é apresentado como um custo, uma perda, um desperdício de recursos, e em que os funcionários públicos são estigmatizados e apresentados como pouco “eficazes”. Uma certa retórica de gestão em torno da “eficiência” promete sempre fazer mais (ou melhor) com menos, com base (ou pretexto) na existência – que não deve ser negada – de desperdício ou despesas “ineficientes”. A OCDE está particularmente na vanguarda da promoção dessas orientações no sector da saúde (OCDE, 2009, 2010a, 2010b) (4) . Por um lado, salienta-se que o crescimento da despesa pública em saúde é difícil de sustentar (OCDE, 2015), e, por outro lado, a necessidade de contar com as necessárias “reformas estruturais” ou outras “estratégias para limitar as despesas ineficientes”, segundo o seguinte raciocínio: “uma vez que uma proporção considerável das despesas de saúde contribui pouco ou nada para melhorar a saúde das pessoas (…), os países poderiam potencialmente gastar muito menos em cuidados de saúde sem impacto no desempenho do sistema de saúde” (OCDE, 2017). Estas publicações, que se centram em “ineficiências” reais ou supostas, procuram provar, como se muitas vezes fosse empiricamente demonstrado, que sempre se pode gastar menos sem alterar os serviços prestados e que, na área da saúde, é possível cortar orçamentos sem afetar os cuidados e a situação sanitária. (5)


Notas:

  1. Investigador no IRES. Este artigo atualiza e prolonga um trabalho anterior publicado em  Chronique internationale de l’IRES, n° 148, Dezembro de 2014 (Math, 2014).
  2. Este artigo não aborda o papel crescente desempenhado pelos intervenientes, em especial a UE (e os vários intervenientes internacionais, Comissão Europeia, FMI, Banco Mundial, Eurogrupo, Troika, Mecanismo Europeu de Estabilidade, etc.) desde o início de 2010 sobre sistemas e despesas de saúde, através de um Memorando de Entendimento celebrado com países que receberam assistência financeira (Grécia, Irlanda, Portugal, Letónia, Hungria, Roménia) ou, para os outros, as recomendações formuladas no contexto do Semestre Europeu. A este respeito, ver, por exemplo, Greer et al (2016), Stamati, Baeten (2014, 2015).
  3. Este parágrafo apresenta uma análise das informações sobre as muitas medidas decididas nos últimos anos, informação não exaustiva já recolhida em 2014 para a edição especial do IRES International Chronicle (Ires, 2014) e complementada por várias publicações de inquéritos sobre o tema, incluindo van Gool, Pearson (2014) e Eurofound (2013, 2014, 2017).
  4. Mas esta não é a intenção da a OCDE. Por exemplo, vê-se a defesa de uma tal abordagem pela Comissão Europeia (Vandierendonck, 2014; Comissão Europeia, 2014) ou pela France Stratégie (Mareuge, Merckling, 2014; Lorach et al., 2014).
  5. Os trabalhos mostram mesmo o contrário. Ver o relatório preparado para a UNSA Éducation dans le cadre de l’agence d’objectifs de l’Ires (Batifoulier, 2016).

O próximo texto desta série será publicado amanhã, 15/06/2019, 22h


Tradução de Júlio Marques Mota – Fonte aqui

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